По отчетным формам № 30 городских поликлиник Москвы активные посещения в поликлиниках от общего числа посещений на дому составили в 2012 г. от 15,51±0,14% до 33,92±0,26%, в 2013 г. от 14,52±0,14% до 59,88±0,32%.
Вместе с тем данные отчетов поликлиник об активных посещениях не были удостоверены сведениями учетных форм № 031/у в 100% случаев, а 94,9±0,87% активных посещений, зафиксированных в учетной форме № 013/у, не подтверждены записями в медицинских картах амбулаторного больного. Также во всех поликлиниках зафиксировано неправильное заполнение учетной формы № 031/у. Самой частой ошибкой является отсутствие записей об отнесении вызова к первичному, повторному или активному посещению. Внутренний контроль оказания медицинской помощи на дому, включая активные посещения, в поликлиниках проводится формально.
Анкетирование 630 участковых врачей-терапевтов поликлиник обнаружило пробелы их знаний по вопросам организации активных посещений. Только 30,5±1,8% респондентов знают, что активные посещения - посещения на дому по инициативе врача. Часть респондентов отнесли к активным посещениям активные вызовы, другие - любой визит врача на дом. 41,6±1,80% респондентов знают, что для организации активных посещений нужен план активных посещений, 2,9±0,66% осведомлены, что учетной формой активных посещений является форма № 031/у, 11,7±1,28% знают правила заполнения формы № 031/у.
С целью разработки организационных мер по искоренению дефектов выполнения, учета и контроля активных посещений в течение 29 рабочих недель на базе поликлиники проводился эксперимент, в котором участвовали руководство медицинской организации, врачи-терапевты участковые, медицинские сестры участковые, работники регистратуры, находящиеся в штате медицинской организации. Изучались внутренние документы, регламентирующие организацию помощи на дому, должностные инструкции участкового врача-терапевта, заведующего поликлиническим отделением, заведующего регистратурой, работников регистратуры, инструкции по заполнению учетной формы № 031/у, проводилось интервьюирование 405 пациентов, по которым в учетной форме № 031/у имелись записи о выполнении активного посещения. Некоторые меры были внедрены отдельно с шагом в одну и более недель, чтобы оценить их влияние на организацию активных посещений.
В начале эксперимента пациенты не подтверждали ни одну запись о выполнении активного посещения, на 7-й неделе имелось подтверждение 12,5±5,85% случаев, на 8-й неделе - 31±7,13%, на 9-10-й неделях - 76,2±6,57%, на 11-29-й неделях - 100%. Искажение сведений о выполнении активных посещений, на наш взгляд, является следствием недостаточного контроля со стороны руководства медицинской организации, который обусловлен повышенной нагрузкой врача-терапевта [3, 8], сложившейся из-за не полной укомплектованности врачебными кадрами. Пытаясь решить оперативные задачи управления, руководство поликлиник забывает, что активные посещения способствуют предотвращению ухудшения здоровья населения, что ведет к снижению числа обращений в поликлинику и вызовов на дом по поводу заболеваний.
К дефектам организации активных посещений отнесено их выполнение по необоснованным причинам, в том числе к лицам, регулярно посещающим поликлинику. На 3-й неделе эксперимента активные посещения были запланированы к пациентам, находящимся под диспансерным наблюдением, но в 66,7% случаев регулярно посещавшим врача-терапевта. На 6-й неделе все активные посещения были запланированы к лицам, регулярно посещавшим врача-терапевта, на 8-й неделе - 35,7%, на 9-10-й неделях - 27,1%, на 11-й неделе - 38,3% активных посещений было запланировано к пациентам, посещавшим врача регулярно. Ежемесячное представление медицинским статистиком врачам-терапевтам списков по участкам лиц, длительно не посещавших МО, назначение ответственных из числа руководства поликлиники за выполнением активных посещений, проведение ответственным инструктажа врачей-терапевтов по вопросам организации активных посещений, включая выбор контингента, нуждающегося в активных посещениях, способствовало искоренению данного дефекта. С 12-й недели эксперимента активные посещения планировались обосновано.
На 12-13-й неделях эксперимента установлено, что 41,2±8,44% запланированных АП не выполняются из-за отсутствия пациентов дома в рабочее время. Распоряжение главного врача о предварительном согласовании по телефону с пациентами времени активного посещения позволило повысить число выполненных активных посещений до 82,1% от запланированных, установить среди прикрепленного населения лиц, сменивших место жительства или скончавшихся в текущем году.
Использование показателя «процент активных посещений» для оценки эффективности деятельности врача-терапевта отрицательно сказывается на выполнении активных посещений. В учетной форме № 031/у отмечается рост числа активных посещений с 6±0,67 до 9,4±1,99 на 1 врача-терапевта, большая часть которых не подтверждалась при интервьюировании пациентов.
Усиление контроля со стороны руководства медицинской организации снижает объем активных посещений. На 12-й неделе эксперимента в среднем 1 врачом-терапевтом запланировано только 3,2±0,96 активных посещений в неделю, на 19-й неделе - 1,6±0,27. Распоряжение главного врача об обязательном выполнении активных посещений в объеме не менее 17% от общего числа посещений на дому в соответствии с установленным объемом активных посещений в программе модернизации здравоохранения Москвы [6] позволило удерживать среднее число активных посещений в пределах 6,06±0,44 на 1 врача-терапевта.
Отсутствие преемственности между регистратурой и врачами-терапевтами в начале эксперимента приводило к отсутствию своевременного подбора медицинской карты регистратором врачу-терапевту для выполнения активного посещения в 56,3% случаев, потере плана активных посещений в регистратуре в 6,3% случаев. Инструктаж регистраторов о порядке работы с планами активных посещений, контроль за подбором медицинских карт регистраторами по представленным планам привели к искоренению данных недостатков на 12-й неделе эксперимента. На 11-й неделе эксперимента медицинские карты подбирались также своевременно, но в 14,9% случаях регистраторами были оформлены новые медицинские карты при их наличии в кабинете участкового врача.
Отрицательно сказывается на организации активных посещений отсутствие плана активных посещений у врачей-терапевтов. Данный дефект организации был устранен к 5-й неделе эксперимента введением унифицированного бланка плана, инструктажем врачей-терапевтов о его заполнении и сроках предоставления в регистратуру.
Учет и контроль за активными посещениями невозможен в условиях неправильного заполнения учетных форм. Кроме того, на основании сведений в учетной форме № 031/у формируются отчетные данные по медицинской организации о числе выполненных активных посещений. На 1-й неделе эксперимента регистраторы и врачи-терапевты при заполнении учетной формы № 031/у допустили ошибки во всех записях о выполнении активных посещений. Все сведения врачи-терапевты в нарушение правил заполнения учетной формы вносили самостоятельно. В графе «причина вызова» имелся лишь один вариант записи «актив», хотя по правилам заполнения учетной формы [7] должны быть сделаны записи «первичный» или «повторный» при активном вызове и «активное посещение» при посещении по инициативе врача. На 7-й неделе эксперимента в 84,4% врачи-терапевты при заполнении учетной формы не указывали дату выполнения активного посещения, в 78,1% - диагноз, в 93,8% - сведения об оказанной помощи. Регистраторы при заполнении учетной формы в отношении активных посещений в 73,8% не указывали имя и/или отчество и/или инициалы больного, в 42,9% - год рождения или возраст пациента, в 38,1% - адрес пациента, в 14,3% запись о причине вызова не соответствовала правилам заполнения учетной формы. На 9-й неделе эксперимента среднее количество ошибок, допускаемых регистраторами при внесении информации об 1 активном посещении, снизилось с 3,3 до 2,2, допускаемых врачами-терапевтами - с 2,7 до 1,9. Снизить число ошибок позволили назначение заведующего регистратурой ответственным за учет активных посещений, инструктаж регистраторов и врачей-терапевтов о правилах заполнения учетной формы одноразово на 4-й неделе, ежедневный - на 7-8-й неделях с разбором ошибок, допускаемых при заполнении, одноразово на 10-й неделе с напоминанием о внесении сведений об активном посещении только после его выполнения на основании данных медицинских карт совместно с регистраторами, еженедельный контроль заполнения учетной формы № 031/у с докладом на врачебных конференциях. С 11-й недели эксперимента регистраторы и врачи-терапевты не допускали ошибок при заполнении учетной формы, чему способствовало размещение инструкции по заполнению на форзац учетной формы № 031/у.
Таким образом, внедрение организационных мер привело по прошествии 29-недельного эксперимента к искоренению фиктивных активных посещений, улучшению их учета, возможности проведения своевременного и полноценного контроля за выполнением активных посещений, сохранению объемов активных посещений в пределах 17% от общего числа посещений на дому, оптимизации выбора контингента, нуждающегося в активных посещениях, а также выявлению среди прикрепленного населения скончавшихся и сменивших место жительства в текущем году.
Рецензенты:
Алексеева В.М., д.м.н., профессор, профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения ФГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, г. Москва;
Алехнович А.В., д.м.н. доцент кафедры Общественного здоровья и здравоохранения Института последипломного профессионального образования ФГБУ «Государственный научный центр Российской Федерации Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И. Бурназяна» ФМБА России, г. Москва.