Среди экстрагенитальной патологии у беременных заболевания почек и   мочевыводящих путей занимают второе место после болезней сердечно-сосудистой системы и представляют опасность, как для матери, так   и для плода. В свою очередь беременность может способствовать   возникновению почечной патологии, либо обострению, латентно протекающих до   беременности, хронических заболеваний почек.

Экстрагенитальная патология – это многочисленная группа разнообразных и разнозначимых болезней, синдромов, состояний у беременных женщин, объединенных лишь тем, что они не являются гинекологическими заболеваниями и акушерскими осложнениями беременности [5].Особое место среди экстрагенитальной патологии занимают воспалительные заболевания мочевыделительной системы, в частности пиелонефрит. Чаще всего пиелонефрит обнаруживают в сроках беременности  12-15   недель, 24-29 недель, 32-34 недель, 39-40 недель, а в послеродовом периоде   на 2-5 и 10-12 сутки. Пиелонефрит у беременных может возникнуть впервые или проявиться (обостриться), если женщина болела им до беременности.  

В активном фертильном возрасте экстрагенитальная патология у женщин России составляет 85-98 %, в Удмуртской Республике – 80% [7]. Болезни мочеполовой системы у беременных по данным Всемирной организации здравоохранения составляют 23,6 % [2]. Пиелонефрит занимает 2-е место в структуре патологии мочевыделительной системы, составляя 10-12 %. Среди беременных, проживающих в Удмуртии, заболевания мочевыводящих путей констатированы в 53-54 % [6].

 Пиелонефрит при беременности выделен в отдельную нозологическую группу и характеризуется как инфекционно-воспалительный процесс почечной паренхимы и чашечно-лоханочной системы, который развивается на фоне беременности. В той или иной степени заболевание встречается у 1-10 % беременных женщин [3].

 При обследовании 1000 беременных в женской консультации пиелонефрит диагностирован у 12,2%, в том числе острый у 6,8%, хронический — у 5,4% женщин. Почти у половины больных с хроническим пиелонефритом во время беременности возникло обострение заболевания. Возбудителями пиелонефрита являются чаще всего грамотрицательные микроорганизмы кишечной группы, нередко — сапрофиты: кишечная палочка, энтерококк, клебсиелла, про­тей, а также стафилококки, стрептококки и др. При свежем процессе находят одного возбудителя, при длительно сущест­вующем — может быть ассоциация из нескольких микробов.[4] Инфекция распространяется преимущественно гематогенным путем из очага воспаления в глоточных миндалинах, зубах, гениталиях, желчном пузыре и др.[7].

Механизм развития пиелонефрита во время беременности обусловлен сдавливанием мочеточников увеличенной в размерах маткой. Уростазу способствуют изменения гормонального фона, снижение тонуса симпатической нервной системы, гипокальциемия. С 10-й по 30-ю неделю беременности снижаются мышечный тонус и сократимость мочеточников, происходит повышение фильтрации и уменьшение реабсорбции воды, образование большего количества суточной мочи, что также способствует развитию гидроуретеронефроза. Вышеуказанные изменения создают благоприятные условия для развития инфекции в почке [3]. Для диагностики пиелонефрита у беременных не применяются рентгенологические методы диагностики, поэтому используют клиническое наблюдение, лабораторные, ультразвуковые и эндоскопические исследования.Иногда используется катетеризация мочеточников, как с диагностической целью, так и для восстановления оттока мочи из верхних отделов мочевыводящих путей.В анализах мочи характерны следующие изменения: умеренная протеинурия (менее 1 г/л), лейкоцитурия (наличие в моче повышенного содержания лейкоцитов), микрогематурия (эритроциты в моче). Наиболее предпочтителен анализ мочи по Нечипоренко, где определяется количество лейкоцитов и эритроцитов и посев мочи в котором определяют возбудителя инфекции и его чувствительность к антибиотикам. В крови: повышение лейкоцитов, нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы влево за счет увеличения палочкоядерных форм и гипохромной анемии, возможно повышение уровня мочевины сыворотки крови. Для острого гнойного пиелонефрита у беременных характерны симптомы: озноб на фоне высокой температуры, сильная головная боль, ломота в мышцах, тошнота, иногда рвота, учащение дыхания и пульса, усиленное потоотделение и последующее снижение температуры вплоть до нормальных цифр. Между ознобами отмечается вялость и адинамия. Выраженная болезненность в поясничной области, соответствующая стороне пораженной почки, отдающая  в верхнюю часть живота, пах, промежность, бедро. Характерно усиление болевых ощущений в ночное время, в положении лежа на спине или на стороне противоположной больной почки, при кашле и глубоком вдохе.Хронический гестационный пиелонефрит протекает с тянущими, тупыми болями в поясничной области, усиливающиеся при движении или физических нагрузках. Головная боль, повышенная общая слабость и утомляемость. Может протекать и бессимптомно и впервые выявиться только при динамическом анализе мочи. У многих пациенток отмечается прогрессирующая гипертензия (15-20%), а также азотемия, которая приобретает злокачественных характер.

Цель исследования

Изучить особенности течения пиелонефрита у беременных женщин,а также влияние данного заболевания на развитие плода и состояние новорожденного.

Материалы и методы

В Удмуртской республике основная помощь беременным с патологией почек оказывается в хирургическом отделении многопрофильного лечебного учреждения г. Ижевска БУЗ УР «1 РКБ МЗ УР» и  городских больницах других городов Республики. Больные (в среднем 70 – 80 человек) проходят стационарное лечение в урологическом отделении 1РКБ ежегодно. Отбор пациентов для исследования проводились из данного учреждения. С этой целью были изучены истории болезни, диспансерные и амбулаторные карты 80 беременных женщин с хроническим пиелонефритом.

Результаты и их обсуждение

Административно – территориальное деление Удмуртской республики (УР) определяется Конституцией Удмуртской Республики. Всего в республике в настоящее время 5 городов республиканского подчинения (Ижевск, Воткинск, Глазов, Сарапул, Можга) и 25 муниципальных районов. Исходя из такого территориального деления, было рассчитано количество беременных женщин с хроническим пиелонефритом, поступивших в 1 РКБ из районов УР в 2011 году.

Среди всех пациенток ижевчанки составили 43,75%, женщины из Завьяловского района – 6,25%,из Воткинского, Алнашского,Кизнерского и  Дебесского районов – по 5%, из Глазовского, Можгинского, Сарапульского, Шарканского и Балезинского районов – по 3,75%,соответственно.  Пациентки из Вавожского, Сюмсинского районов составили по 2,5%.

В эпидемиологической структуре беременных женщин больных хроническим пиелонефритом выявился достаточно молодой трудоспособный возраст пациентов. Средний возраст составил 27, 5 лет.

При проведении анализа по месту работы среди пациенток выяснилось, что преобладающее большинство – 17,5% безработные. 13,75% работают в области медицины, на третьем месте продавцы – 12,5%. 

Большая часть женщин с хроническим пиелонефритом поступает в октябре (16) и в мае (10)(рисунок 1).

 

Рис.1.Распределение женщин с пиелонефритом , госпитализированных в 1РКБ г.Ижевска по месяцам 2011года

 

У беременных женщин, страдающих хроническим пиелонефритом у 47, 5 % роды вторые, первые роды у 36,6%, третьи – 13,8%, четвертые – 1,5% и пятые 1,5% соответственно.

При поступлении в урологическое отделение 25% женщин имели беременность в 40 – 41 неделю, 35% – 38 недель, 6,25% – 37 недель.

Беременные сроком по 30,31,34,35 недель составляли по 1,3% каждая. 47,5% (38) женщин, страдающих хроническим пиелонефритом, рожали естественным путем, тогда как 15% (12) беременным  кесарево сечение проводилось экстренно, 37,5% (30) – планово.

Оценивалось состояние новорожденного по шкале Апгар (табл.1).

Таблица 1

Оценка новорожденных по шкале Апгар

№	Балл	Количество детей	%
1	3 – 7	1	1,3
2	6 – 8	2	2,5
3	6 – 9	1	1,3
4	7 -8	4	5
5	8- 8	30	37,5
6	8 - 9	34	42,5
7	9 - 9	8	10

При оценке новорожденных можно сделать вывод, что большинство детей рождались здоровыми.

 Учитывались рост и масса новорожденных. Средний рост детей составил 50 – 55см (67,5%), 45 – 50 см– 13,8%, 40 – 45см  – 2,5%, более 55см – 16,3%. Средняя масса новорожденных составила 3000 – 3500г (40%), до 2000г – 3,8%, 2500 – 3000 г – 16,3%, 3500 – 4000 г – 27,5%, более 4000г – 12,5%.

При обследовании женщин с гестационным пиелонефритом, среди сопутствующей патологии на первом месте стоит хронический пиелонефрит, выявлен у 17,5% пациенток.

Вегето – сосудистая дистония составила 5%, на третьем месте среди сопутствующей патологии стоят хронический холецистит, уреаплазмоз, гипертоническая болезнь, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки по 3,75%. Хронический бронхит и хронический миокардит выявился у 2,5% женщин. Хламидиоз, ЖКБ,МКБ составляют по 1,25%.

У 38,75% женщин роды протекали с осложнениями: гематометра – 16,25%, выскабливание полости матки – 15%, ручное удаление задержавшихся оболочек – 7,5%,ручное отделение и выделение плотно прикрепленного последа – 6,25%,  острый геморрой – 5%, разрыв промежности – 3,75%. Разрыв матки, задержка частей последа, вакуум аспирация матки составили по 2,5%; субинфолюция матки, кома, лохиометра  по 1,25%.

Проводилась терапия окситоцином, кеторолом, дротаверином,антибиотиками ( табл. 2).

При лечении беременных с пиелонефритом определяется два основных момента – это полноценное дренирование блокированной почки и эффективная антибактериальная терапия. При назначении антибиотиков необходимо учитывать не только эффективность препарата, но и его безопасность для плода.

Таблица 2

Проведенная терапия гестационного пиелонефрита

Препараты:	Количество беременных:	%
Окситоцин	51	63,75
Кеторол	30	37,5
Дротаверин	17	21,25
Цефтриаксон	18	22,5
Сорбифер	33	41,25

Выводы и заключение

Подведя итог нашей работе, хотелось бы отметить, что пиелонефрит занимает важное место среди заболеваний у женщин в период гестации, выступает как рецидивирующее заболевание. Необходима ранняя диагностика и лечение таких женщин, чтобы не было осложнений в течение беременности, развитии плода и в дальнейшем новорожденного. Поэтому необходима совместная работа акушера – гинеколога, неонатолога и  врача – нефролога. Особое место занимает профилактика гестационного пиелонефрита. Правильно подобранная лечебная тактика повысит шанс рождения здорового ребенка. 

Рецензенты:

Варганов М.В., д.м.н., доцент кафедры факультетской хирургии Ижевской государственной медицинской академии, г. Ижевск;

Ситников В.А., д.м.н., профессор кафедры факультетской хирургии Ижевской государственной медицинской академии, г. Ижевск.