Цирроз печени (ЦП) - хроническое прогрессирующее заболевание, характеризующееся постепенной гибелью гепатоцитов, избыточным фиброзом и перестройкой архитектоники печени, приводящей к образованию структурно-аномальных регенераторных узлов, в результате чего развиваются печеночная недостаточность, портальная гипертензия и синдром гиперспленизма [3]. Течение и прогноз ЦП в значительной мере определяется наличием и степенью выраженности поражения центральной нервной системы (ЦНС) [2,3,7].
Печеночная энцефалопатия (ПЭ) представляет собой комплекс потенциально обратимых нервно-психических нарушений, возникающих в результате острой или хронической печеночной недостаточности и/или портосистемного шунтирования крови [1,2]. Патогенез ПЭ наиболее полно отражает гипотеза, согласно которой эндогенные нейротоксины и аминокислотный дисбаланс, возникающие в результате недостаточности клеток печени и/или портосистемного шунтирования крови, приводят к поражению ЦНС. Вследствие этого изменяется проницаемость гематоэнцефалического барьера (ГЭБ), ионных каналов, нарушаются нейротрансмиссия и обеспечение нейронов макроэргическими соединениями [1,8]. Нарушение ГЭБ при этом начинается с миелиновой оболочки нейронов, в связи с чем в крови может нарастать уровень основного белка миелина (ОБМ) [6]. Нейронспецифическая енолаза (НСЕ) в свою очередь является единственным известным в настоящее время маркером всех дифференцированных нейронов и относится к внутриклеточным энзимам ЦНС [5,9,10]. До настоящего времени литературные данные о состоянии этих нейроспецифических белков при патологии печени носят единичный и крайне противоречивый характер [4]. Исходя из вышеизложенного, представляло интерес изучить состояние этих маркеров нейродеструкции при печеночной энцефалопатии у больных ЦП.
Цель: установить диагностическую значимость определения уровня ОБМ и НСЕ у больных ЦП с учетом проявлений ПЭ.
Материалы и методы. Для решения поставленных задач за период с 2012 по 2014 г. было обследовано 75 больных циррозом печени, проходивших лечение в гастроэнтерологическом отделении ГБУЗ АО «АМОКБ» г. Астрахани. Исследования проводились на основе собственных наблюдений и данных медицинской документации (клиническая история болезни и амбулаторная карта, заключения специалистов по параклиническим методам обследования). Контрольная группа (КГ) - 30 практически здоровых лиц (доноры).
Больные поступали в клинику в стадии обострения основного заболевания. При постановке диагноза использованы общепринятые в настоящее время классификации. Клинический диагноз устанавливался на основании жалоб больных, изучения анамнеза, физикальных данных, лабораторных и инструментальных методов исследования. В анамнезе уделялось особое внимание оперативным вмешательствам, употреблению алкоголя и внутривенных наркотических препаратов, длительному применению гепатотоксичных лекарственных препаратов, наличию наследственных заболеваний.
Критерии исключения: сопутствующая патология ЦНС, лечение препаратами, обладающими побочным нейротоксическим эффектом.
Концентрации ОБМ и НСЕ в сыворотке крови определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа при помощи наборов реагентов коммерческих тест-систем 449-5830 DSL МВР и 420-10 Fujirebio НСЕ (США).
Статистическую обработку данных выполняли с использованием пакета прикладных программ Statistica 6.0. Для количественного сравнения признаков двух несвязанных групп параметрический критерий Стьюдента (t). Корреляционный анализ с расчетом коэффициента корреляции (r) проводили с использованием критерия Спирмена. Различия считали статистически значимыми при достигнутом уровне значимости p<0,05.
Результаты и обсуждение. Степень ПЭ устанавливалась на основании результатов комплексного клинико-лабораторного и инструментального обследования, включая тест связи чисел. У лиц старше 50 лет применяли поправочный коэффициент 0,7. Согласно полученным данным больные ЦП были распределены следующим образом: без ПЭ - 6, латентная ПЭ (ЛПЭ) - 21, ПЭ I степени - 26, ПЭ II степени - 17, ПЭ III степени - 5 пациентов.
Средние значения показателей ОБМ и НСЕ у больных ЦП в зависимости от наличия и степени ПЭ и лиц КГ представлены в таблице 1.
Таблица 1
Концентрация ОБМ и НСЕ у больных ЦП в зависимости
от степени печеночной энцефалопатии
|
Исследуемые группы |
Концентрация ОБМ (нг/мл) |
Концентрация НСЕ (нг/мл) |
|
без ПЭ (n=6) |
2,4±0,49*** |
8,2±0,63* ** *** |
|
ЛПЭ (n=21) |
2,6±0,39 *** |
7,9±0,51* ** *** |
|
ПЭ I степени (n=26) |
2,5±0,42 *** |
7,6±0,5 ** *** |
|
ПЭ II степени (n=17) |
3,1±0,32 * *** |
9,9±0,46 * *** |
|
ПЭ III степени (n=5) |
4,9±0,29 * ** |
14,8±0,45* ** |
|
КГ (n=30) |
1,9±0,3 |
6,49± 0,41 |
Примечание: *р<0,05 по сравнению с контролем; **р<0,05 по сравнению с ПЭ II
степени; ***р<0,05 по сравнению с ПЭ III степени.
Как следует из представленной таблицы, в группах больных ЦП без признаков ПЭ, с ЛПЭ и ПЭ I степени средние значения ОБМ различались незначительно, как между собой, (соответственно, 2,4±0,49 нг/мл, 2,6±0,39 нг/мл и 2,5±0,42 нг/мл), так и с КГ (р>0,05). В то же время в группе ЦП с ПЭ II степени концентрация ОБМ была заметно выше, чем у больных из предыдущих групп (3,1±0,32 нг/мл), но достоверно выше, чем в КГ (р<0,05). При ЦП с ПЭ III степени уровень ОБМ, был максимальным, в среднем составив 4,9±0,29 нг/мл, что было достоверно выше, чем в КГ и в других исследуемых группах больных ЦП (р<0,05).
Изменения, полученные при исследовании концентрации НСЕ при ЦП, имели аналогичную тенденцию.
Как следует из представленной таблицы, у больных ЦП с ПЭ III степени уровень НСЕ, также был наибольшим, в среднем составив 14,8±0,45 нг/мл, что было достоверно выше, чем в КГ (р<0,05) и в других исследуемых группах больных ЦП (р<0,05). В отличие от результатов, полученных при изучении ОБМ, у больных ЦП с ПЭ II степени концентрация НСЕ - 9,9±0,46 нг/мл, была достоверно выше, чем в группах больных ЦП без признаков ПЭ, с ЛПЭ и ПЭ I степени (р<0,05).
Концентрация НСЕ в группах больных ЦП без признаков ПЭ, с ЛПЭ и ПЭ I степени в среднем составила 8,2±0,63 нг/мл, 7,9±0,51 нг/мл и 7,6±0,5 нг/мл. Полученные значения достоверно не различались между собой и, в отличие от данных, полученных при изучении ОБМ, были достоверно выше, чем в КГ (р<0,05). Исключение составила группа пациентов с ПЭ I степени, где полученный результат достоверно не отличался от КГ.
Проведенный корреляционный анализ в отношении концентраций ОБМ и НСЕ у обследованных больных ЦП позволил выявить положительную средней силы корреляционная связь между изучаемыми показателями (r=0,43), что косвенно свидетельствует о близости механизмов, приводящих к повышению уровня этих маркеров при данной патологии.
Таким образом, по мере нарастания признаков поражения ЦНС, увеличения градации ПЭ, концентрация изучаемых маркеров нейродеструкции, как ОБМ, так и НСЕ в периферической крови больных ЦП возрастает.
Заключение. У больных ЦП отмечен рост значений маркеров нейродеструкции (ОБМ и НСЕ) в периферической крови. Между изучаемыми показателями выявлена прямая корреляционная связь. По мере увеличения степени ПЭ, нарастания функциональной недостаточности печени, концентрация изучаемых показателей в периферической крови больных ЦП возрастала. Выявленное повышение концентрации ОБМ и НСЕ свидетельствует об имеющем место при ЦП нейродеструктивном эффекте циркулирующих в крови токсических продуктов метаболизма, не обезвреженных патологически измененной печенью.
Рецензенты:Попов Е.А., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой поликлинического дела и скорой медицинской помощи ГБОУ ВПО «Астраханский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Астрахань;
Демидов А.А., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии ГБОУ ВПО «Астраханский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Астрахань.