В последние годы серьезную проблему представляет мультирезистентная грамотрицательная микробная флора, поддерживающая воспалительный процесс в предстательной железе. Схемы антибактериальной терапии, базирующиеся на использовании фторхинолонов, с каждым годом становятся все менее эффективными, что диктует необходимость применения других антибактериальных препаратов. Фосфомицин - антибиотик, обладающий бактерицидными свойствами за счет ингибирования синтеза клеточной стенки путем инактивирования фермента пирувилтрансферазы.
В настоящее время фосфомицин представляет особенный интерес как альтернативный препарат в связи с ростом устойчивости E.coli к фторхинолонам. Фосфомицин является антибиотиком широкого спектра действия, активным в отношении большинства аэробных грам (-) и грам (+) бактерий. В исследованиях in vitro показано, что при концентрации, достигаемой фосфомицином в моче, большинство возбудителей инфекций мочевых путей (ИМП), включая ванкомицин-резистентных энтерококков, чувствительны к фосфомицину [6]. В целом частота выделения штаммов уропатогенной E.coli, устойчивой к фосфомицину, составляет 0,7-1,0% с колебаниями между различными регионами от 0 до 1,5% [4].
Известно, что при пероральном приеме в разовой дозе 3 г в моче достигается высокая концентрация в 99 % бактерицидная для большинства обычных возбудителей инфекций мочевыводящих путей. Минимальная подавляющая концентрация (МПК) (составляет 128 мг/л) поддерживается в моче на протяжении 24-48 часов. В последние годы появились исследования, демонстрирующие хорошую проникающую способность и создание бактерицидных концентраций в ткани предстательной железы.
Gardiner B.J. и соавт. (2014) отмечает, что, по данным Clinical and Laboratory Standards Institute and European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST), минимальная ингибирующая концентрация фосфомицина при лечении инфекций мочевыводящих путей составляет ≤64 мкг / мл и ≤32 мкг / мл . Результаты, полученные EUCAST, демонстрируют, что многие уропатогенные микроорганизмы имеют очень низкую МПК (например, примерно половина штаммов E.coli имеют МПК ≤4 мкг / мл фосфомицина). Однако некоторые штаммы могут быть устойчивыми к достижимым в простате концентрациям лекарственных средств [5].
Takasaki N. и соавт. (1986) измеряли интрапростатическую концентрацию после однократного внутривенного введения 4 г фосфомицина натрия. Средние концентрации фосфомицина в сыворотке и ткани простаты составили 152,4 ± 29,9 мкг / мл и 68,6 ± 28,3 мкг / г, соответственно [9]. Gardiner B.J. и соавт. (2014) оценивали концентрацию фосфомицина (после перорального приема 3г) в периферической и переходной зонах простаты в течение 17 часов после трансуретральной резекции простаты. Средняя концентрация фосфомицина в простате составила 6,5 ± 4,9 мкг / г (диапазон 0,7-22,1 мкг / г. Средняя концентрация в ткани переходной зоны значительно отличалась от таковой в промежуточной зоне (8,3 ± 6,6 и 4,4 ± 4,1 мкг / г; p = 0,001). Только у одного пациента в ткани простаты была отмечена концентрация < 1 мкг / г, в то время как у большинства (70%) этот параметр превышал 4 мкг / г [5].
Таким образом, эти исследования демонстрируют, что фосфомицин может достичь интрапростатической концентрации, достаточной для ингибирования клинически значимых патогенов предстательной железы, независимо от того, вводят его внутривенно или перорально. Данные [5] согласуются с результатами других немногочисленных исследований, продемонстрировавших снижение числа инфекционно-воспалительных осложнений после трансуретральной резекции и биопсии простаты [7,8].
Целью исследования стало изучение эффективности применения фосфомицина в составе комплексной терапии хронического бактериального простатита, вызванного мультирезистентной микробной флорой, у молодых мужчин с патоспермией и репродуктивными планами.
Материалы и методы исследования. В исследование было включено 31 больной с хроническим бактериальным простатитом, сопровождающимся патоспермией. В соответствии с рекомендациями NIH (1995) диагноз хронического простатита ставился на основании наличия соответствующих клинических симптомов, наличия повышенного количества лейкоцитов и бактерий в секрете простаты и эякуляте. Контрольное бактериологическое исследование выполняли через 20 суток после окончания курса консервативной терапии.
Для оценки тяжести клинической симптоматики использовали шкалу симптомов хронического простатита NIH CPSI.
Для оценки состояния фертильности сперму получали путём мастурбации, период полового воздержания составил от 3 до 5 суток. Исследование эякулята проводилось двукратно - до стандартной консервативной терапии и через 60 суток после окончания лечения. Оценивались такие параметры как pH, объем, вязкость эякулята. Мазки эякулята окрашивали по методике Романовского. Спермограмму оценивали ручным методом при увеличении ×1000. Агглютинация, концентрация, подвижность (прогрессивное движение - PR, непрогрессивное движение - NP, неподвижные формы - IM), морфология сперматозоидов оценивались в соответствии с рекомендациями ВОЗ в 5-м издании («WHO laboratory manual for the examination and processing of human semen», 2010).
Полученные данные были обработаны с использованием методов вариационной статистики. Все данные представлены в виде M ± m. Оценка достоверности различий осуществлялась по критерию Стьюдента.
Критерии включения: наличие хронического бактериального простатита, сопровождающегося патоспермией, обнаружение грамотрицательной микробной флоры в эякуляте.
Критерии исключения: возраст старше 45 лет, наличие грамположительной микробной флоры в эякуляте.
Больные с ХБП были разделены нами на 2 группы: в первую группу вошли 20 больных с хроническим бактериальным простатитом, вызванным грамотрицательной микробной флорой, чувствительной к левофлоксацину, получавшие в течение 4-х недель левофлоксацин и стандартную консервативную терапию, включающую а-адреноблокаторы, нестероидные противовоспалительные препараты, биорегуляторные пептиды, иммуномодуляторы. Средний возраст составил 26,8±5,1 лет. При микробиологическом исследовании эякулята у 11 больных (55%) обнаружена E.coli, у 6 (30%) K.pneumoniae, у 1 (5%) - K.oxytoca, у 1(5%) Enterobacter cloacae, у 1 (5%) - Acinetobacter iwoffi.
Вторую группу составили 11 больных, при бактериологическом исследовании эякулята которых была обнаружена грамотрицательная микробная флора с обнаруженной in vitro моночувствительностью лишь к фосфомицину, получавшие парентерально (в/м) в течение 10 суток фосфомицин натрия 3г/сут и стандартную консервативную терапию, включающую а-адреноблокаторы, нестероидные противовоспалительные препараты, биорегуляторные пептиды, иммуномодуляторы. Средний возраст составил 27,9±4,7 лет. При микробиологическом исследовании эякулята у 7 больных (64%) обнаружена E.coli, у 2 (18%) K.pneumoniae, у 1(9%) Enterobacter cloacae, у 1 (9%) - Morganella morganii.
Результаты
До лечения. В первой группе индекс симптомов по шкале NIH-CPSI составил 16,2±1,2 баллов, при микроскопии секрета простаты увеличение количества лейкоцитов в секрете простаты также было отмечено у всех пациентов и в среднем составило 25,6±3,8 в поле зрения микроскопа. Объем эякулята составил 3,3±0,4 мл, рН 7,75±0,39, вязкость 1,99±0,27 см, средняя концентрация сперматозоидов в эякуляте составила 12,39±2,85 млн/мл. Подвижность сперматозоидов имела следующие показатели: PR 16,29±1,79% (p<0,001), NP 12,93±2,38%, IM 70,79±2,92%. Показатель агглютинации сперматозоидов составил 1,8±0,2 балла. Показатель MAR-теста составил 19,8±2,7%.
Во второй группе индекс симптомов по шкале NIH-CPSI составил 15,9±1,3, при микроскопии секрета простаты увеличение количества лейкоцитов в секрете простаты было отмечено у всех пациентов и в среднем составило 23,4±3,0 в поле зрения микроскопа. Объем эякулята составил 2,9±0,3 мл, рН 7,64±0,20, вязкость 2,32±0,42 см, средняя концентрация сперматозоидов в эякуляте составила 14,11±3,44 млн/мл. Подвижность сперматозоидов имела следующие показатели: PR 20,12±2,62%, NP 18,12±3,56%, IM 61,77±6,07%. Показатель агглютинации сперматозоидов составил 2,0±0,3 балла. Показатель MAR-теста составил 21,6±3,4%.. Достоверных различий между группами по средним значениям индексов исследуемых параметров получено не было.
После лечения. Иные результаты были получены через 60 суток после проведения консервативной терапии.
В первой группе индекс симптомов по шкале NIH-CPSI снизился и составил 11,2±1,7 баллов(p<0,05, по сравнению с аналогичным показателем в данной группе до лечения). При микроскопии секрета простаты увеличение количества лейкоцитов в секрете простаты сохранялось лишь у 5 пациентов и в среднем составило 14,2±3,1 в поле зрения микроскопа. Объем эякулята уменьшился и составил 2,5±0,4 мл, рН 7,25±0,25, вязкость 1,85±0,08 см. Улучшений показателей концентрации и подвижности сперматозоидов не произошло. Средняя концентрация сперматозоидов в эякуляте составила 14,78±1,33 млн/мл. Подвижность сперматозоидов имела следующие показатели: PR 19,07±2,95%, NP 9,07±2,1%, IM 72,46±3,31%. Показатель агглютинации сперматозоидов составил 1,2±0,4 балла (p<0,05). Показатель MAR-теста составил 11,6±2,1% (p<0,01). Достоверных различий количественных показателей концентрации и подвижности сперматозоидов до и после лечения не получено. При микробиологическом исследовании эякулята рост микробной флоры отсутствовал в 15 случаях (75%), у 2 больных (10%) был обнаружен продолженный рост микробной флоры ( в одном случае E. coli, в другом K. oxytoca). У 3-х больных (15%) в эякуляте обнаружен рост St. epidermidis. По мнению Мазо Е.В. и соавт. (2004), такое явление обычно наблюдается на фоне антимикробной терапии, когда после ликвидации патогенных микроорганизмов происходит колонизация простаты этими бактериями [3]. Таким образом, можно сделать заключение, что антибактериальная терапия была успешна в 90% случаев.
Во второй группе индекс симптомов по шкале NIH-CPSI составил 10,3±1,7 (p<0,02 по сравнению с аналогичным показателем в данной группе до лечения). При микроскопии секрета простаты увеличение количества лейкоцитов в секрете простаты было отмечено у 2 (18%) пациентов и в среднем составило 15,2±2,9 в поле зрения микроскопа, у остальных при микроскопии секрета простаты количество лейкоцитов в поле зрения микроскопа не превышало пороговое значение 10.
Объем эякулята составил 2,0±0,3 мл (p<0,05, по сравнению с аналогичным показателем в данной группе до лечения). рН 7,57±0,34, вязкость 2,12±0,95 см, средняя концентрация сперматозоидов в эякуляте составила 18,2±3,6 млн/мл. Подвижность сперматозоидов имела следующие показатели: PR 24,44±3,02%, NP 20,36±2,15%, IM 55,4±4,17%. Достоверных различий при оценке концентрации, подвижности сперматозоидов до и после проведенного лечения отмечено не было. Показатель агглютинации сперматозоидов составил 1,0±0,2 балла (p<0,01). Показатель MAR-теста составил 11,3±2,8% (p<0,05). При микробиологическом исследовании эякулята рост микробной флоры отсутствовал в 8 случаях (73%), у 1 больного (9%) после очевидной эрадикации E.coli был обнаружен рост E.faecalis. У 2-х больных (18%) в эякуляте обнаружен продолженный рост каузальных микроорганизмов. Иными словами, успешность антибактериальной терапии составляла 73%.
Заключение
- При обнаружении мультирезистентной микробной флоры в эякуляте больных хроническим бактериальным простатитом, устойчивой к фторхинолонам и другим антибактериальным препаратам, способным в достаточной концентрации проникать через гематопростатический барьер и накапливаться в ткани, секрете предстательной железы и сперме, следует обсудить целесообразность назначения фосфомицина.
- Учитывая современные тенденции роста мультирезистентных грамотрицательных инфекций и сужение круга вариантов альтернативного лечения, необходимо проведение дальнейших исследований, посвященных изучению эффективности фосфомицина в лечении хронического бактериального простатита и разработке оптимальных режимов дозирования, способов введения и длительности терапии данного антибактериального средства.
- Фосфомицин натрия при 10 дневной продолжительности парентеральной терапии в суточной дозе 3 г/сут не оказывает негативного влияния на сперматогенез.
Работа выполнена при поддержке Гранта Президента МД-49.2014.7
Рецензенты:
Мидленко В.И., д.м.н., профессор, директор Института медицины экологии и физической культуры УлГУ, г. Ульяновск;
Чарышкин А.Л., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой факультетской хирургии УлГУ, г. Ульяновск.