Существует ряд тестов, посредством которых возможно проведение оценки когнитивного статуса. Остановимся на некоторых из них, наиболее изученных и часто применяющихся в мировых исследованиях: в частности, mini mental state examination (MMSE) (краткая шкала оценки психического статуса) - в основном используется для выявления тяжелых нарушений, достигающих степени деменции. Проведение теста занимает около 10-15 минут, чувствительность по выявлению УКР составляет всего 18% [13; 24]. Еще более кратким и менее времяемким является методика «мини-ког», включающая тесты рисования часов и запоминания трех слов. В ряде случаев эта методика также позволяет ответить на вопрос, имеются ли у пациента когнитивные нарушения (как правило, опять-таки, уже тяжелой степени), и занимает всего 3-4 минуты, однако обладает еще более низкой чувствительностью в отношении УКР, чем MMSE [13; 24]. Более чувствительными для выявления УКР являются такие тесты, как Монреальская шкала оценки когнитивных функций (МоСА-тест), методика Векслера, корректурная проба Бурдона, позволяющая многосторонне изучить показатели внимания, и некоторые другие [13].
Одновременно с проблемой несвоевременности диагностики начальных стадий расстройств когнитивного статуса в ряде случаев присутствует и недооценка роли некоторых факторов риска в развитии когнитивных нарушений. Больные с кардиальной патологией, безусловно, нуждаются в особенном внимании в этом отношении.
Стоит, пожалуй, отметить, что первое известное упоминание о непосредственных взаимосвязях функционирования головного мозга и сердца относится примерно к 1552 году до нашей эры, и встречается в папирусе Эберса - древнеегипетском своде медицинских знаний [18].
В настоящее время в свете проблемы когнитивных нарушений у больных кардиологического профиля наиболее изученными являются когнитивные расстройства при артериальной гипертонии. Многочисленные исследования выявили наличие различных патологических морфологических изменений головного мозга, в частности очагов глиоза и лейкоареоза, и установили связь между формированием лейкоареоза и развитием когнитивных нарушений у таких больных [10]. Кроме того, в возникновении и прогрессировании когнитивных нарушений принимают участие и другие сердечно-сосудистые заболевания и синдромы, в частности ишемическая болезнь сердца (ИБС), фибрилляция предсердий, приобретенные пороки и протезированные клапаны сердца и, безусловно, хроническая сердечная недостаточность (ХСН) [17]. Рядом исследователей было установлено, что наличие ХСН в два раза увеличивает риск развития КР, а их распространенность среди больных, страдающих недостаточностью кровообращения, по данным разных авторов, достигает 30-80% случаев [15].
В настоящее время механизм формирования КР под влиянием ХСН не является изученным в достаточной степени. Главным патогенетическим фактором считается снижение сердечного выброса, что приводит к церебральной гипоперфузии. Кроме того, возникающее при миокардиальной дисфункции повышение давления в венозной системе может приводить к переполнению интракраниальных венозных синусов и яремных вен, итогом чего может быть нарушение абсорбции цереброспинальной жидкости и ее накопление в субарахноидальном пространстве, мозговых цистернах (наружная гидроцефалия) и иногда в мозговых желудочках (внутренняя гидроцефалия). В свою очередь, это также нарушает перфузию головного мозга [14; 15]. Как известно, у страдающих ХСН пациентов выявляются повышенные уровни тромбин/антитромбинового комплекса, бетатромбоглобулина и D-димера, что способствует состоянию гиперкоагуляции [23]. В связи с чем упоминается о возможной роли микроэмболий сосудов головного мозга в развитии когнитивной дисфункции на фоне ХСН, особенно при наличии дилатации полостей сердца и, соответственно, нарушении внутрисердечной гемодинамики [25]. Возникающая при ХСН гиперактивация таких систем, как РААС, САС, повышенная продукция провоспалительных цитокинов, очевидно, также оказывает патологическое влияние на мозговой кровоток [11]. В настоящее время опубликованы результаты исследований, авторы которых выявили связи между наличием ХСН, КР и уменьшением как общего объема головного мозга, так и объема отдельных базальных ядер и развитием атрофии коры различных долей головного мозга, преимущественно теменных и затылочных [26]. Следует отметить, что практически все эти исследования включали небольшое количество пациентов, в ряде случаев не исключалась сопутствующая патология, способная также участвовать в развитии когнитивного дефицита, в частности такие заболевания, как сахарный диабет, перенесенное ОНМК в анамнезе и некоторые другие. Кроме того, больные были, как правило, разнородны по этиологии ХСН и по возрасту, а нейропсихологическое тестирование либо ограничивалось шкалой MMSE, которая, как упоминалось, недостаточно чувствительна для выявления УКР, либо, напротив, было чрезвычайно обширным и, соответственно, крайне времязатратным [26]. Однако в этой связи особенного внимания заслуживает исследование, посвященное изучению взаимосвязей когнитивных нарушений и изменений головного мозга: наблюдались 35 пациентов с систолической ХСН ишемического генеза (ФВ<40% по Simpson), 56 больных ИБС, не страдающих ХСН, и группа относительно здоровых добровольцев, не имеющих ни ХСН, ни ИБС, состоящая из 64 человек. Австралийские ученые при проведении данного исследования постарались учесть ряд вышеперечисленных недостатков предыдущих работ, в частности обследовали пациентов с ХСН только ишемической этиологии, а к критериям исключения относили такие заболевания, как ОНМК в анамнезе и острый инфаркт миокарда в течение 30 дней до начала участия пациента в исследовании, поскольку данные состояния, безусловно, могли повлиять на когнитивные функции обследованных. Однако в этой связи логичным было бы предположить и исключение пациентов с сахарным диабетом, что не было предусмотрено дизайном. Основные результаты исследования следующие: пациенты с ХСН, по сравнению с другими группами обследованных, имеют достоверно более низкие показатели памяти и скорости психомоторных процессов, меньшую толщину коры головного мозга лобных, височных и теменных долей и в целом меньший общий объем головного мозга [16]. Исследование, направленное на изучение морфологического и функционального состояния ЦНС у пациентов с ХСН ишемического генеза, было проведено 57 больным с хронической сердечной недостаточностью I-IV ФК на фоне ишемической болезни сердца. Проводились когнитивные тесты, эхокардиография, ЯМРТ головного мозга, определялась концентрация NT-proBNP, использовался канонический анализ и программа STATISTICA 6.0.
В результате исследования была выявлена взаимосвязь между выраженностью ХСН, микроморфологическими повреждениями и уменьшением толщины серого вещества головного мозга (в затылочных и теменных долях), средних ножек мозжечка, а также степенью когнитивных нарушений [1-4].
Таким образом, очевидна важность задачи коррекции когнитивных расстройств в комплексном лечении больных с ХСН. Необходимо отметить, что широко применяемые для лечения деменции ингибиторы ацетилхолинэстеразы не показали значимого эффекта в терапии УКР [21]. В свете последних исследований перспективным представляется применение дофаминергических препаратов [5; 7].
Пирибедил - селективный агонист допаминовых рецепторов D2/D3 с альфа2-норадренергической активностью. В настоящее время широко применяется для лечения болезни Паркинсона. Его эффективность в терапии этого заболевания доказана рядом международных клинических рандомизированных исследований [6]. Пирибедил также обладает способностью улучшать периферическую и церебральную гемоциркуляцию, что немаловажно при гипоперфузии головного мозга, обусловленной ХСН [8]. Сравнительно немного исследований посвящено изучению эффективности пирибедила в терапии УКР, а именно: исследование, проводившееся в 2001 году Nagaraja D. и Jayashree S. (рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование, включающее 60 пациентов старше 60 лет); Российское эпидемиологическое исследование «Прометей» (проводилось в 2005-2007 гг. и включало более 2000 человек); «Панорама» (простое открытое исследование эффективности Пронорана в лечении УКР в общемедицинской практике, в которое были включены 15 человек в возрасте от 50 до 80 лет) и «ФУЭТЕ» (Российское мультицентровое исследование терапии УКР, проводилось в 2011-2012 гг. среди пациентов в возрасте от 40 до 85 лет и страдающих артериальной гипертонией и церебральным атеросклерозом) [5; 7; 8]. Следует отметить, что в данные исследования включались пациенты с когнитивной дисфункцией различной этиологии. В исследованиях «Прометей» и «Панорама», а также в исследовании, проводившимся Nagaraja D. и Jayashree S., в качестве тестов, оценивающих наличие и степень УКР, использовались шкала mini mental score examination и тест рисования часов, считающиеся в настоящее время недостаточно чувствительными для выявления додементных расстройств [5]. В исследовании «ФУЭТЕ» применялись МоСА-тест и опросник самооценки памяти Мак-Нейра, позволяющие многосторонне оценивать когнитивные функции пациентов, однако в комплексе занимающие около 1-1,5 часов от всего процесса обследования пациентов [7].
На основании проведенных исследований пирибедил был рекомендован к применению для коррекции УКР, в том числе и у больных кардиологического профиля [8].
Наряду с медикаментозной терапией и профилактикой УКР, тревоги и депрессии, не менее важным представляется и изучение эффективности немедикаментозных путей воздействия, таких как снижение массы тела при наличии ожирения, применение дозированных физических упражнений, усиление умственных нагрузок, отказ от вредных привычек, и, безусловно, коррекция питания [9]. В частности, одним из компонентов рекомендуемой диеты является горький шоколад, богатый биофлавоноидами. В ранее проводившихся исследованиях было показано, что регулярное употребление шоколада с высоким содержанием какао способствует уменьшению риска общей и сердечно-сосудистой смертности, снижению количества инсультов и инфарктов, улучшению функции эндотелия сосудов [19]. Некоторыми авторами представлены результаты научных работ, оценивающих связь шоколада с когнитивными функциями. В частности, было установлено улучшение показателей памяти и внимания, а также усиление церебрального кровотока у пациентов старше 60 лет, в течение 30 дней ежедневно употребляющих 200 мл горячего шоколада с высоким содержанием биофлавоноидов [20]. В исследовании же, проводившемся в группе здоровых волонтеров (студентов одного из американских университетов), горький шоколад не показал значимого улучшения когнитивных функций [22]. Кроме того, следует отметить, что исследования, посвященные изучению влияния применения шоколада и какао-напитков на когнитивные функции, немногочисленны и, как правило, все они включали пациентов с различным генезом УКР [20; 22]. В исследовании по изучению эффективности применения горького шоколада в коррекции УКР, тревоги и депрессии у больных ХСН ишемического генеза было выявлено достоверное улучшение результатов когнитивных тестов [12].
Рецензенты:
Козлова И.В., д.м.н., профессор, заведующая кафедрой терапии педиатрического и стоматологического факультетов Саратовского государственного медицинского университета им. В.И. Разумовского, г. Саратов;
Олейников В.Э., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой «Терапии» Медицинского института ФГБОУ ВПО «Пензенский государственный университет» Минобрнауки России, г. Пенза.