Ишемическая болезнь сердца в настоящее время приобретает эпидемический характер. По данным ВОЗ, ИБС составляет в среднем 53 % всех смертельных исходов от сердечно-сосудистых заболеваний среди лиц в возрасте 45–64 лет [1, 4]. Особое положение в общей структуре ИБС занимает ишемическая кардиомиопатия (ИКМП). ИКМП характеризуется дилатацией, прежде всего, левого желудочка (ЛЖ), а в поздних стадиях – и других камер сердца, прогрессированием сердечной недостаточности по типу систолической и диастолической дисфункции, появлением локальных зон асинергии [6]. С целью верификации диагноза используют инвазивные и неинвазивные методы диагностики. В стандартной ЭХОКГ оценка систолической функции ЛЖ основана на измерении ударного объема, фракции выброса, фракции укорочения, объемов ЛЖ в конце систолы и диастолы. Тканевая допплерэхокардиография (ТДЭхоКГ) – метод, позволяющий оценивать скорость движения (продольное сокращение) миокарда в различные фазы сердечного цикла. Измерение скорости перемещения левого атриовентрикулярного кольца миокарда при помощи ТДЭхоКГ позволяет оценить глобальную функцию левого желудочка [2, 3, 5].
Цель: изучить продольную сократительную функцию миокарда левого желудочка у пациентов с ишемической кардиомиопатией по результатам тканевой допплер-эхокардиографии.
Материалы и методы: в проспективное исследование было включено 45 пациентов в возрасте от 45 до 65 лет с ИКМП, которые проходили лечение в кардиологическом отделении ГБУЗ АО «Городская клиническая больница № 4 имени В. И. Ленина» в 2013–2014 гг. Диагноз ИКМП выставлялись на основании жалоб, анамнеза заболевания, физикального обследования, инструментальных (ЭКГ, ЭХО-КГ, ХМЭКГ, коронарографии и др.) и лабораторных данных, согласно Рекомендаций по диагностике и лечению стабильной стенокардии ВНОК, 2008г., Рекомендаций по диагностике и ведению больных стабильной ИБС Американского кардиологического колледжа (АСС) и Американской ассоциации сердца (АНА) 2012 г., Рекомендаций по ведению стабильной коронарной болезни сердца Европейского общества кардиологов, 2013г.; Клинических рекомендаций по диагностике и лечению хронической ишемической болезни сердца МЗРФ 2013 г. и формулировали по Международной Классификации Болезней (X пересмотра). Для оценки тяжести хронической сердечной недостаточности (ХСН) использовали классификацию Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NewYorkHeartAssociation - NYHA) и классификацию Василенко и Стражеско. Критериями включения в исследование были: 1) наличие симптомов ХСН в покое и/или при физической нагрузке в течение последних 6 месяцев до исследования, 2) наличие ИБС и перенесенный в прошлом (за 6 месяцев и ранее) инфаркт миокарда (по анамнестическим данным и данным инструментальных исследований), 3) наличие систолической дисфункции миокарда левого желудочка (ФВ ЛЖ по Симпсону менее 45 %) 4) дилатация левого желудочка (индекс КДО > 110 мл/м2, индекс КСО > 80 мл/м2). Группу контроля составили 30 соматически здоровых лиц Астраханской области. Трансторакальная включала наряду с общепринятыми методиками (одномерной, двухмерной ЭхоКГ, импульсно-волновой и цветовой Д-ЭхоКГ) и импульсно-волновую ТДЭхоКГ на уровне МФК с последующей обработкой данных. Анализ продольного движения миокарда проводился в стандартном верхушечном, контрольный объем ТД (5×8 мм) размещали в латеральной и медиальной частях МФК в апикальном 4-камерном срезе в наиболее яркой цветовой зоне фиброзного кольца. Проводился анализ скоростных и временных параметров ТДЭхоКГ (Smmax-максимальная систолическая скорость миокарда ЛЖ, ИВСм – период изоволюмического сокращения МФК (мс), ЕТ сист – время выброса в систолу (мс)) полученных от латеральной (МФКл) и медиальной (МФКм) частей фиброзного кольцамитрального клапана (рис. 1).
Рис. 1. Принцип определения скоростных и временных показателей движения в систолу фиброзного кольца митрального клапана по ТДЭхоКГ
Статистическая обработка данных проводилась при помощи статистической программы STATISTICA 11.0, использовали количественные переменные, представленные в виде среднего значения ± стандартной ошибки отклонения от среднего (М±m). Достоверность различий количественных признаков определяли с помощью критерия Стьюдента (t) для сравнения независимых выборок. Результаты рассматривали как статистически значимые при р<0,05, р – достигнутый уровень значимости.
Скорость засыпания
|
Очень долго (1) |
Долго (2) |
Средне (3) |
Недолго (4) |
Мгновенно (5) |
Продолжительность сна
|
Очень короткий (1) |
Короткий (2) |
Средний (3) |
Долгий (4) |
Очень долгий (5) |
Глубина сна (количество ночных пробуждений)
|
Очень часто (1) |
Часто (2) |
Нечасто (3) |
Редко (4) |
Нет (5) |
Качество сна |
Очень плохо (1) |
Плохо (2)
|
Средне (3) |
Хорошо (4) |
Отлично (5) |
Количество сновидений |
Множественные (1) |
Частые (2) |
Умеренные (3) |
Временами (4) |
Нет (5) |
Самочувствие после утреннего пробуждения |
Очень плохо (1) |
Плохо (2) |
Средне (3) |
Хорошо (4) |
Отлично (5) |
Средний возраст обследованных больных составил 56,3±1,11 года, средняя длительность заболевания –3,7±0,9 года. У всех больных в анамнезе были указания на 1–3 документированных инфаркта миокарда. Фракция выброса в группе пациентов с ИКМП составила 37,4±1,8 %, в контрольной группе 56,3±1,2 %. Частота сердечных сокращений (ЧСС) в сравниваемых группах достоверно не различались, исследование проводилось при синусовом ритме.
Результаты: по классическим представлениям, функция миокарда заключается в сокращении и расслаблении, а точнее, сокращение миокарда приводит к сужению полости и изгнанию крови из желудочков, а расслабление миокарда – к расширению и наполнению желудочков. Но в действительности существует не два, а четыре основных движения миокарда: сужение, сокращение, удлинение и расширение. Появление ТДЭхоКГ дало возможность оценить продольную систолическую функцию левого желудочка при различной патологии. Систолическая трансформация желудочков состоит из двух фаз: изоволюмического сокращения, когда объем желудочка постоянен, а давление возрастает до величины, достаточной для закрытия атриовентрикулярных клапанов, но недостаточной для открытия полулунных и второго периода – систолической ретракции желудочка, одновременно происходит уменьшение длины и ширины желудочка (сближение основания сердца с верхушкой).
В таблице 1 представлены результаты временных параметров изометрических и динамических фаз сокращения миокарда ЛЖ и максимальная скорость продольного движения миокарда левого желудочка больных ИКМП и лиц группы контроля.
Таблица 1
Показатели скорости и длительности движения фиброзного митрального кольца в систолу
Показатель |
Группа контроля |
Пациенты с ишемической кардиомиопатией |
||
|
Медиальная часть МФК |
Латеральная часть МФК |
Медиальная часть МФК |
Латеральная часть МФК |
Sm max (см/с) |
9,4±0,3 |
12,2±0,4 |
6,4±0,4* |
6,8±0,3** |
ИВС, мс |
64±6,9 |
69±7,4 |
101,3±7,8* |
98,6±8,5** |
ЕТ, мс |
286,5±17,1 |
288,2±15,3 |
254,5±18,4* |
258±14,9** |
Примечание:
* (р‹0,05) – достоверность различий данных, полученных от медиальной части МФК, между группой контроля и пациентами с ИКМП;
** (р‹0,05) – достоверность различий данных, полученных от латеральной части МФК, между группой контроля и пациентами с ИКМП.
Представленные в таблице 1 результаты показывают, что показатели глобальной систолической функции ЛЖ у больных ИКМП были снижены и достоверно отличались от контроля по всем изучаемым показателям.
Таким образом, нарушение продольной систолической функции левого желудочка при ИКМП проявляется изменениями показателей тканевого допплеровского спектра от фиброзного кольца митрального клапана: снижением продольной систолической скорости ЛЖ, систолическим запаздыванием (удлинением времени изоволюмического сокращения), а также сокращением времени выброса ЛЖ. Включение тканевой допплерографии в стандартное ЭхоКГ исследование позволит более тщательно оценить изменения систолической функции левых отделов сердца у пациентов с ИКМП.
Рецензенты:
Попов Е. А., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой поликлинического дела и скорой медицинской помощи с курсом семейной медицины ГБОУ ВПО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Астрахань;
Орлов М. А., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой медицинской реабилитации ГБОУ ВПО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Астрахань.