Scientific journal
Modern problems of science and education
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 1,006

THE EXPERIENCE OF ENDOSCOPIC PROCEDURES IN TREATMENT AND PREVENTING RECURRENT VARICEAL BLEEDING IN PATIENTS WITH PORTAL HYPERTENSION

Kotelnikova L.P. 1 Shvarev A.V. 2 Fedachuk N.N. 1 Karavaeva E.A. 1
1 Perm State Medical University named after E.A.Vagner
2 Perm Regional Clinical Hospital
The effectiveness of endoscopic screlotherapy and ligation in treatment and preventing recurrent variceal bleeding in 28 patients with portal hypertension were estimated. The rates of rebleeding, morbidity, mortality and follow up results were observed. Endoscopic methods were used to treat acute bleeding and to prevent secondary rebleeding. The early postoperative rates of rebleeding were 16,66% after endoscopic screlotherapy and 11,11% after endoscopic ligation, which were done for acute bleeding. The early mortality was 11,11%. It was appeared that endoscopic screlotherapy and ligation in treatment and preventing recurrent variceal bleeding are effective, non invasive procedure in patients with cirrhosis Child-Pugh class B and C, but these methods don’t reduce portal pressure and give good results during 5+1,5 months after paravariceal injections of 96% ethanol and 7+1,6 moths after endoscopic ligation.
endoscopic screlotherapy and ligation.
variceal bleeding
portal hypertension

У 7-15% больных портальной гипертензией (ПГ), осложненной развитием варикозно расширенных вен пищевода (ВРВП),  уже первый эпизод кровотечения  приводит к летальному исходу. Эндоскопическое лечение ВРВП, как склерозирование, так и их лигирование, широко используются для остановки кровотечений при ПГ, а также для их первичной и вторичной профилактики [1, 4, 6, 7]. Эти методы лечения не приводит к снижению давления в системе воротной вены, поэтому срок их действия ограничен. В то же время,  у больных декомпенсированным циррозом печени  хирургические вмешательства на высоте кровотечения сопровождаются большим количеством осложнений и высокой послеоперационной летальностью.

Цель исследования - оценить эффективность применения эндоскопического склерозирования и лигирования ВРВП у больных циррозом печени, осложненным ПГ, для  остановки  и профилактики повторных кровотечения.

Материалы и методы. За последние два года в Пермской Краевой клинической больнице (ПККБ) пролечено с применением эндоскопических методик 28 больных ПГ, осложненной кровотечением из ВРВП. Эндоскопическое склерозирование (ЭС) ВРВП было проведено 11 больным путем паравазального введения этанола. Эндоскопическое лигирование (ЭЛ) ВРВП выполнено у 17 пациентов с использованием многоразового лигатора Multiband Ligator, (Belgium). За один сеанс накладывали 5-6 латексных колец. Результаты эндоскопического лечения оценивали по количеству рецидивов кровотечения в раннем и отдаленном периодах, проценту осложнений и летальных исходов.

Результаты исследования. Мужчин было 21, женщин - 7, их соотношение  составило 3:1. Возраст пациентов варьировал от 17 до 69 лет, в среднем - 53,67±15,01 года. У 27 (96%)  из них был диагностирован цирроз печени (ЦП): вирусной (11), алкогольной (10) или смешанной (вирусной+алкогольной)  этиологии (6).  Степень компенсации печеночных функций  по классификации Child-Pugh была определена как класс А - у 15 (55,5%), класс В -  у 6 (22,25%) и  класс С - также у 6 (22,25%). У одного обнаружена внепеченочная портальная гипертензия на фоне врожденной каверной трансформации воротной вены.

Почти половина больных (53,57%) была госпитализирована в экстренном порядке в тяжелом  или средней степени тяжести состоянии. Остальные (13)  поступили в плановом порядке через 1-2 месяца  после кровотечения из ВРВП, их состояние было расценено как удовлетворительное. Все пациенты перенесли от одного  до восьми  эпизодов кровотечения (в среднем 2,6 случая), которые были остановлены консервативным способом  или  с применением зонда-обтуратора Sengstaken-Blakemore, причем у 13 из них его устанавливали дважды, а у трех пациентов - трижды.

Большая часть больных (70%) в экстренном порядке поступила  в ПККБ из хирургических отделениях городских и районных больниц Пермского края уже с установленным зондом. При ФГС обнаружено ВРВП второй степени в половине случаев,  у другой половины - третьей степени. По результатам ультразвукового обследования расширение воротной вены до 15-17 мм найдено лишь в 41,7% случаев, а селезеночной  - до 9-19 мм в 73,1%.

Применение зонда-обтуратора и консервативного лечения позволило временно остановить кровотечение из ВРВП у всех больных ПГ.

Учитывая высокий риск раннего рецидива кровотечения, постгеморрагическую анемию  и низкие функциональные резервы печени  шести больным выполнено ЭС и  девяти - ЭЛ через 1-6 суток после кровотечения и стабилизации состояния. Двум больным  ЭС выполняли  дважды, а одному - трижды. В пяти случаях ЭЛ  проведено за один сеанс, троим пациентам процедуру повторяли дважды.

У двух пациентов после ЭС (16,66%) и ЭЛ (11,11%)  через 2-7 суток возникли рецидивы кровотечения. Попытка повторных эндоскопических вмешательств оказалась не эффективной. Им в экстренном порядке была выполнена азигопортальная разобщаюшая модифицированная операция Sugiura-Futagawa.  Других осложнений  ЭС не было. После ЭЛ у двоих пациентов отмечена гипертермия до 38оС в течение 1-2 суток.

По данным литературы, ЭС эффективна в 79%-92,9% при первичной остановке кровотечения и в 71% при рецидиве. Рецидив кровотечения в первые пять суток после склеротерапии возникает в 24%-26%, после лигирования - в 23,6% , а летальность - 9,4%-10% [1, 4, 7]. В то же время, на основании многоцентровых рандомизированных исследований было показано, что ЭС не снижает частоты первичного кровотечения из ВРВП и летальности при этом [6].  После ЭС в четверти случаев развиваются осложнения - некроз слизистой в месте введения склерозанта, медиастенит, кровотечение из ВРВП, эрозивный эзофагит, рубцовая деформация и стриктура пищевода, хроническая язва [2].

 Летальность  после ЭЛ, выполненного по экстренным показаниям, по нашим данным, составила 11,11%. Причиной неблагоприятного исхода послужил ранний рецидив кровотечения и прогрессирующая печеночная недостаточность. Повторная постановка зонда-обтуратора Sengstaken-Blakemore и повторное ЭЛ были не эффективны.  При патологоанатомическом исследовании в нижней трети пищевода были обнаружены два глубоких язвенных дефекта слизистой в местах отторжения некротизированных лигированных ВРВП с признаками вторичного кровотечения и постгеморрагической анемии.

Эндоскопические вмешательства при ВРВП выполняли также и в плановом порядке: пяти было выполнено ЭС, 8 - ЭЛ.  Процедуры были эффективны во всех случаях, осложнений во время ее проведения  и в раннем послеоперационном периоде не отмечали. Летальных исходов не было. ЭЛ в настоящее признано «золотым стандартом первой линии» при кровотечениях портального генеза в виде самостоятельного метода или в комплексе с другими мини-инвазивными методами хирургической коррекции, особенно у пациентов  печеночно-клеточной недостаточностью класса В и С. Технически ЭЛ ВРВП  более сложная процедура, чем ЭС,  но дает лучшие результаты как в отношении остановки кровотечения, так и по количеству осложнений, повторных кровотечений и летальных исходов [9, 11, 12, 13].

После проведенного эндоскопического и консервативного лечения  27 пациентов были выписаны в удовлетворительном состоянии, при этом всем был рекомендован постоянный прием бета-адреноблокаторов. При изучении отдаленных результатов оказалось, что в течение года после ЭС рецидив ВРВП и кровотечения возник у всех пациентов в сроки от двух до 8 месяцев, в среднем - через 5+1,5 месяцев. После ЭЛ рецидив ВРВП также возник у всех больных,  хотя несколько позже, в среднем через 7+1,6 месяца, что сопоставимо с данными литературы. Повторное кровотечение возникло в половине случаев. По данным литературы, в течение месяца года после ЭЛ рецидив кровотечения диагностируют в 32% [8], в течение года - в 20%- 65,7%, а безрецидивный период колеблется от одного  до 13 месяцев, в среднем составляя 5 месяцев [3, 5, 10].

При выявлении рецидива ВРВП или прогрессировании их степени пациентам без кровотечения и низкими функциональными резервами печени, а также отказе пациентов от оперативного лечения (14) было продолжено эндоскопическое лечение - ЭЛ, а троим больным ЦП класса А для снижения давления в портальной системе был наложен дистальный спленоренальный анастомоз.

Остальные десяти с рецидивом ВРВП и кровотечения   в отдаленном периоде после эндоскопического лечения были оперированы после стабилизации состояния и проведения консервативного лечения. Им была выполнена модифицированная операция Sugiura-Futagawa. Послеоперационная летальность составила 34,4%.

Выводы:

1. Эндоскопические способы остановки повторных кровотечения из ВРВП, а также  вторичной их профилактики при циррозе печени класса В и С эффективны, мало травматичны, но дают временный эффект: более продолжительный после эндоскопического лигирования (7+1,6 месяцев) по сравнению с эндоскопическим паравазальным склерозированием этанолом (5+1,5 месяцев).

2. Пациентам с циррозом печени, осложненным ПГ, после кровотечений из ВРВП, остановленных эндоскопическими методами, необходимо  проводить фиброгастроскопию один раз в 3-4 месяца для своевременной диагностики рецидива ВРВП и  адекватного выбора  его лечения: повторного эндоскопического вмешательства, наложения спленоренального анастомоза или выполнения операции Sugiura-Futagawa.

Рецензенты:

Мухамальдеев И.С., д.м.н., зав. отд. Пермской краевой клинической  больницы, г. Пермь;
Черкасов В.А., д.м.н., профессор, Пермский государственный медицинский университет,        г. Пермь.