Несмотря на положительную динамику эпидемической ситуации по туберкулезу в РФ в течение последних 5 лет, она остается напряженной и неоднородной. На фоне снижения показателей заболеваемости и распространенности эффективность лечебных мероприятий у больных туберкулезом находится не на высоком уровне. За последние 4 года показатели эффективности основного курса лечения впервые выявленных больных увеличились на 9,2%, клинического излечении - на 16%, а летальности снизилась в 1,5 раза [1]. Практика показывает, что около 10 - 15% больных, которым показана химиотерапия, не лечатся. Причинами этого являются непереносимость препаратов, недисциплинированность и отказ некоторых больных от лечения. Одна из причин низкой эффективности лечения больных туберкулезом - уклонение от лечения, которая приобрела в XXI веке массовое распространение [7]. В Воронежской области отмечается стабилизация основных эпидемиологических показателей по туберкулёзу, но в социально-неблагополучных категориях населения (беженцы, мигранты, переселенцы) ситуация остается напряженной [3]. Нерегулярный прием препаратов, перерывы в лечении и его преждевременное прекращение приводят к появлению рецидивов туберкулеза. Одним из компонентов стратегии борьбы с туберкулезом в России была и остается непосредственная работа с больным, которая включает в себя гуманное и уважительное отношение к пациенту, его медико-санитарное просвещение, создание условий для соблюдения больным режима лечения, социальную поддержку их [4]. Такой подход в борьбе с туберкулезом, ориентированный на пациента, является одним из ключевых компонентов Стратегии СТОП ТБ в Глобальном плане "Остановить туберкулез 2006-2015". По мнению большинства врачей, занимающихся лечением больных туберкулезом, нужды бедных и социально-уязвимых групп пациентов должны стать первоочередными. Социальная поддержка и стимулирующие программы призваны смягчить экономические и социальные проблемы больных туберкулезом и способствовать повышению мотивации к выздоровлению и соблюдению режима лечения [5]. Современный этап развития реабилитационной методологии в медицине характеризуется все большим признанием в качестве неотъемлемой составляющей лечебно-восстановительного процесса психологической и социальной помощи пациентам, которая необходима не только для коррекции имеющихся у больных нарушений, но и для улучшения результатов медикаментозного вмешательства[6]. Обеспечение контролируемого приема противотуберкулёзных препаратов на амбулаторном этапе является сложной организационной задачей. Для пациентов с низкой приверженностью и мотивацией к лечению, больных из групп «социального» риска (из мест лишения свободы, страдающих алкоголизмом, наркоманией) лечение на дому силами противотуберкулёзной службы является способом лечения туберкулёза и контролируемого приема противотуберкулёзных препаратов [4].

Цель исследования

Изучить эффективность применения пациент-ориентированной модели оказания помощи для больных туберкулезом из групп риска (наркоманы, алкоголики, социально дезадаптированные лица и др.), включенных в проект «Сопровождение».

Материалы и методы

Материалом исследования явились больные туберкулезом, жители города Воронежа получающие контролируемое лечение по пилотному проекту. Для лечения по проекту отбираются наиболее сложные, социально-неблагополучные пациенты, у которых не было достигнуто эффекта от лечения на предыдущих этапах и сохраняется низкая приверженность лечению:

• пациент был выписан за нарушение дисциплины или длительное отсутствие с пропуском принятия дозы свыше 25%;
• пациенты, которые ранее несколько раз прерывали лечение, особенно с лекарственной устойчивостью микобактерий;
• наличие у пациентов дополнительных заболеваний (наркомания, хронический алкоголизм);
• пациент, категорически отказывается от госпитализации, при этом является бактериовыделителем;
• пациенты, нуждающиеся в социальной поддержке, трудные социальные условия.

С 2011 по 2014 гг. в проект «Сопровождение» было включено 162 больных туберкулёзом, характеристика пациентов представлена в таблице 1.

Таблица 1

Характеристика пациентов, включенных в проект «Сопровождение»

Характеристика	Количество	%
Мужчин	133	82,00
Женщин	29	17,9
Женатые/замужем	63	38,8
Неработающие	150	92,5
Освободившиеся из мест заключения	72	44,4
Хронический алкоголизм	129	79,6
Наркомания	47	29,0
Психические заболевания	4	2,5
Отрыв в анамнезе	29	17,9
МЛУ ТБ	90	55,5

Результаты и обсуждение

Цель проекта - мотивировать к лечению пациентов с низкой приверженностью, независимо от результатов и сроков предыдущего лечения. Под руководством координатора в проекте участвуют врач проекта, медсестра, водитель, которые обеспечивают контролируемый прием противотуберкулёзных препаратов в удобном для больного месте (преимущественно на дому) и в удобное время; за прием противотуберкулёзных препаратов пациенты получают продуктовый паек. При необходимости больным оказывается наркологическая, психологическая и социальная помощь. Согласно программе сотрудниками противотуберкулезной службы Воронежской области обеспечивается прием пациентами противотуберкулезных препаратов под наблюдением медицинского персонала на амбулаторном этапе лечение (на дому). В Воронеже проект «Сопровождение» стартовал 1 февраля 2011г. Отбор пациентов осуществляется решением Врачебной Комиссии, которая представлена заместителем главного врача, врачом программы, а так же врачами, представляющими пациента. Ответственным за реализацию программы является заместитель главного врача Областного противотуберкулезного диспансера по диспансерной работе.

Лечение на дому организовано 6 дней в неделю. Обычный рабочий день начинается в 8.00 и заканчивается в 16.30. По программе выделены только для лечения на дому два автомобиля, горюче-смазочные материалы, сотовые телефоны. В целях соблюдения конфиденциальности автомобиль не имеет знаков принадлежности к медицинским учреждениям, и сотрудники одеты в типичную гражданскую одежду. Работа осуществлялась следующим образом. Водитель в 8 часов утра забирает в диспансере медсестру и медицинские препараты, продуктовые наборы, и начинает объезд пациентов. По ходу движения медсестра и водитель обзванивают пациентов: будят, предупреждают о приезде, узнают, где находится в настоящее время. Вместе с препаратами дается вода или сок, чтобы пациент мог сразу на месте выпить таблетки под контролем медсестры. Прием препаратов только под контролем медсестры, препараты на руки не выдаются.

С командой сопровождения проведены обучающие семинары-тренинги, включающие навыки мотивационного консультирования по работе с «трудными пациентами». Главными качествами у медицинского персонала являются умение слушать, терпимо относиться к точке зрения и выбору человека с другими привычками и совсем другой жизненной историей, а так же желание помочь пациенту с существующими ограничениями. Для решения социальных и медицинских вопросов по сочетанной патологии, привлечен дополнительный персонал: социальный работник и нарколог.

Специалист по социальному сопровождению устанавливает доверительный контакт с пациентом и его окружением, проводит оценку потребности пациентов, а затем составляет совместно с пациентом план социального сопровождения. Еженедельно персонал собирается для обсуждения проблем и хода дальнейшей работы, тактики ведения пациентов.

В качестве поощрения за полностью принятую суточную дозу выдается продуктовый набор. Общая сумма на продуктовые наборы в месяц составляет около 1300 рублей, то есть около 50 рублей в день. Вначале программы и при снижении приверженности проводится опрос пациентов по оптимальному составу продуктового набора, имеющего значимость для пациента, который будет сказываться на его приверженности.

Процент приверженности пациентов до направления на лечение в проект «Сопровождение» в 2011г. составлял - 50%, в 2012г. - 57%, в 2013г. - 60%. За время работы проекта в результате применения различных мероприятий в виде социальной, материальной помощи наблюдалось повышение приверженности больных к лечению. В 2011г. желающих получать контролируемое лечение повысилось до 75%, в 2012г. - до 83%, в 2013г. - до 81%.

Из 162 больных туберкулёзом 102 (62,96%) больных завершили свое пребывание в проекте. При этом у них определены следующие исходы: у 93 (91,18%) больных наблюдается эффективное лечение, у 2 (1,96%) - неудача, умерло от других заболеваний - 4 (3,92%) больных, отрыв от лечения наблюдался у 3 (2,94%) больных.

Среди 90 пациентов с МЛУ МБТ, участвовавших в проекте у 71 (78,89%) больного наблюдается эффективное лечение, у 5 (4,5%) - неудача, умерло от других заболеваний - 4 (3,92%) больных, отрыв от лечения наблюдался у 3 (2,94%) больных. Отмечаются высокие результаты лечения пациентов в следующих группах: из 129 больных с хроническим алкоголизмом эффективное лечение наблюдается у 80 (62,01%), из 72 больных из мест лишения свободы - у 58 (80,56%) больных соответственно.

Выводы:

1) организация контролируемого лечения на дому пациентов с низкой приверженностью к лечению позволяет снизить процент отрывов, повысить частоту благоприятных исходов за счет снижения пропусков в приеме препаратов.

2) у пациентов, включенных в проект «Сопровождение» отмечается высокая эффективность лечения, которая достигнута у 92% больных.

3) организация контролируемого лечения на дому пациентов из групп социального риска силами противотуберкулёзной службы улучшает эпидемиологическую ситуацию по туберкулёзу в г. Воронеж.

Рецензенты:

Бурлачук В.Т., д.м.н., профессор, проректор по лечебной работе, зав. кафедрой общей врачебной практики (семейной медицины) ИДПО ГБОУ ВПО «Воронежской государственной медицинской академия им. Н.Н. Бурденко Министерства здравоохранения РФ», г. Воронеж;

Почивалов А.В., д.м.н., профессор, зав. кафедрой пропедевтики детских болезней и педиатрии ГБОУ ВПО «Воронежской государственной медицинской академия им. Н.Н. Бурденко Министерства здравоохранения РФ», г. Воронеж.