При атеросклерозе, характерном для артериальной гипертонии (АГ), в эндотелии происходит острофазовая реакция иммунной системы. Здесь существует синергическое влияние иммунологических повреждений и гиперхолестеринемии. Атерогенные липопротеиды обладают выраженными аутоантигенными свойствами с последующим образованием специфических антител, а затем аутоиммунных комплексов и провоспалительных цитокинов, усугубляющих течение атеросклероза [3]. Одновременно данные медиаторы являются эффекторами процессов воспаления и деструкции тканей пародонта. Кроме того, в патогенезе пародонтального синдрома ангиопатии придается одна из главенствующих ролей.
Важным также является тот факт, что очаги хронической инфекции являются одним из установленных факторов риска развития системного воспалительного ответа, лежащего в основе ряда патологических процессов, в том числе и атеросклероза сосудов [3].
Данные исследований подтверждают наличие пародонтопатогенных микроорганизмов в атеросклеротической бляшке сосудов.
Бактериемия и эндотоксиемия вызывают увеличение в сыворотке крови воспалительных маркеров. Локально продуцируемые медиаторы воспаления, такие как интерлейкин - 1 (IL-1), фактор некроза опухоли альфа (TNF-a) и простагландин Е2 (PGE2), могут попадать в общий кровоток и оказывать действие на отдаленные системные органы. В частности, некоторые провоспалительные цитокины обладают контринсулярным действием и принимают участие в развитии инсулинорезистентности. У больных пародонтитом, вызванным грамотрицательными микроорганизмами, гораздо выше уровень С-реактивного белка в крови, чем у людей со здоровым пародонтом [1, 4, 8, 10].
Таким образом, атеросклероз сосудов и хронические заболевания пародонта имеют сходные патогенетические механизмы и взаимоотягощающее влияние.
Лечение пародонтита значительно уменьшает уровни IL-1,6, TNF-a, PGE, что указывает на влияние пародонтита на системное здоровье и метаболические показатели [8, 9, 10].
У больных с метаболическим синдромом (МС), помимо атеросклероза и артериальной гипертензии, наблюдается еще ряд ассоциированных признаков: дислипидемия, нарушение углеводного обмена в виде сахарного диабета типа 2 и абдоминальное ожирение.
Доказано, что диабет является фактором риска и увеличивает тяжесть гингивита и пародонтита. Наоборот, пародонтит может быть фактором риска, ухудшающим гликемический контроль, и может увеличивать риск диабетических осложнений. Пародонтит может положить начало резистентности к инсулину путем усиления активации системного иммунного ответа, вызываемого цитокинами. Исследования показали соответствие между тяжестью пародонтита и непереносимостью глюкозы, признаками метаболического синдрома и сердечно-сосудистыми осложнениями, связанными с диабетом [1, 8, 9, 10]. Нарушения липидного и углеводного обмена, лежащие в основе МС, не могут не оказывать существенного воздействия на клетки иммунокомпетентной системы, вызывая развитие метаболической иммунодепрессии.
При МС имеются различные нарушения иммунной системы, в частности изменения соотношения иммунокомпетентных клеток, дисиммуноглобулинемия с достоверным повышением IgA, IgG [1, 4, 5]. Интенсивное развитие иммунологических методов исследований в последние годы позволило получить убедительные данные, свидетельствующие о важной роли иммунных нарушений в патогенезе пародонтита [2, 6]. Учитывая большое значение факторов клеточного и гуморального иммунитета в развитии атеросклероза [3], следует учитывать и иммунные нарушения, имеющие место и в формировании МС. Вполне очевидно, что эти изменения будут различными у пациентов с артериальной гипертензией и с метаболическим синдромом, при котором, кроме артериальной гипертензии, наблюдаются нарушения липидного и углеводного обмена.
В связи с этим одним из основных направлений терапевтических мероприятий является коррекция иммунологического дисбаланса, выявляемого у таких больных [2, 5, 6], поэтому для планирования лечебных мероприятий важно знать степень изменения иммунитета в зависимости от выраженности общесоматической патологии.
Актуальность настоящего исследования диктуется необходимостью дифференцированного подхода к лечению ХГП с учетом коррекции иммунологического дисбаланса на фоне артериальной гипертензии и метаболического синдрома.
Кроме того, пациенты и врачи других профилей должны быть информированы о тесной взаимосвязи стоматологического и системного здоровья, что позволит повысить уровень мотивации к профилактике и лечению основных стоматологических заболеваний и снизить их распространенность.
Так, при обследовании состояния тканей пародонта у лиц с различным уровнем мотивации было установлено, что распространенность заболеваний пародонта в группах больных с низкой и средней мотиваций значительно выше, чем в группах с высоким уровнем [7].
Цель исследования
Определить степень выраженности изменений показателей местного иммунитета у больных ХГП средней степени тяжести на фоне артериальной гипертензии и при метаболическом синдроме.
Материалы и методы исследования
Нами было проведено комплексное обследование 110 больных хроническим генерализованным пародонтитом (ХГП) средней степени тяжести в возрасте от 35 до 55 лет, из которых 35 на фоне артериальной гипертензии (I группа) и 75 на фоне метаболического синдрома (II группа). Контрольную группу (КГ) составили 20 добровольцев в возрасте 25-35 лет, практически здоровых людей с интактным пародонтом.
Стоматологический статус определялся по общепринятым стоматологическим методикам и включал в себя опрос, осмотр. В ходе обследования давалась индексная оценка состояния тканей пародонта: индекс гигиены - ИГ по Green-Vermillion (I964), папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс - РМА в модификации Парма (1960), пародонтальный индекс - PI по A. Russel (1967), индекс кровоточивости - ИК по Muchlemann H.P., Son S. (1971). Рентгенологическое обследование проводилось с использованием ортопантомограмм и прицельных внутриротовых снимков.
Исследование местного иммунитета включало следующие тесты:
1) определение количества эпителиальных клеток, нейтрофилов, лимфоцитов в материале десневой борозды (Э:Н:Л, %);
2) реакция розеткообразования нейтрофилов и эпителиальных клеток материала десневой борозды с клетками пекарских дрожжей (Д-РОН, Д-РОЭ, %);
3) фагоцитоз нейтрофилами жидкости десневой борозды клеток пекарских дрожжей (Д-ФН, %);
4) определение классов и количества иммуноглобулинов в десневой жидкости (IgA, IgG, IgM, г/л).
Для оценки местного иммунитета изучали качественный (клеточный и гуморальный) состав десневой жидкости в области одного зуба, используя комплекс иммунологических экспресс-микрометодов [6].
Результаты клинических и лабораторных исследований фиксировались в карте обследования стоматологического больного.
Результаты исследования и их обсуждение
При обследовании больных отмечались следующие жалобы: кровоточивость десен после чистки зубов и приеме твердой пищи, зуд и чувство дискомфорта в деснах, неприятный запах изо рта, изменение цвета десны, подвижность зубов.
ИГ был очень высоким, его среднее значение в I группе составило 2,63±0,43 балла, а во II группе - 2,93±0,54 балла (р>0,05), что свидетельствует о плохой гигиене полости рта. У больных I группы индекс РМА был равен 41,40±3,34%, а у больных II группы - 48,80±3,46% (р>0,05), что соответствует гингивиту средней степени тяжести.
Среднее значение РI в I группе 4,46±0,31 балла, а во II группе 4,77±0,24 балла (р>0,05).
У больных I группы степень кровоточивости определялась в 2,12±0,24 балла, а у больных II группы - в 2,35±0,41 балла (р>0,05). У лиц контрольной группы степень кровоточивости равнялась 0, так как отличная от нуля величина является признаком начальных воспалительных изменений.
При рентгенологическом обследовании у больных ХГП средней степени тяжести отмечались преобладание вертикального типа резорбции костной ткани, отсутствие компактной пластинки и деструкция межальвеолярной перегородки от 1/3 до 1/2 длины корня, что соответствует второй степени деструкции костной ткани альвеолярной части челюсти.
Таким образом, обследуемые нами больные I и II группы имели поражения тканей пародонта, соответствующие средней степени тяжести пародонтита. Статистически достоверной разницы в индексных оценках у больных ХГП средней степени тяжести на фоне АГ и МС не отмечалось.
Поскольку ХГП - это местный процесс, то он в первую очередь влечет изменения компонентов локальной защиты. В результате исследования клеточного состава десневой жидкости были выявлены значительные изменения в неспецифическом клеточном иммунитете. Так, содержание эпителиальных клеток в десневой жидкости у больных I группы снижено в 1,5, а во II группе - в 2 раза и составило соответственно 34,47±0,12% и 24,11±0,17% (52,31±0,06% - контроль) (р<0,05); число нейтрофилов увеличено в 1,2 раза - 53,12±0,11% в I группе и в 1,4 раза во II группе - 64,83±0,80% (45,75±0,26% - контроль) (р<0,05). Количество лимфоцитов также достоверно увеличено в 2 раза в I группе - 3,81±0,02% и в 2,6 раза во II группе - 4,98±0,39% (1,91±0,05% - контроль) (р<0,05).
В количественном соотношении Э:Н:Л нами отмечены выраженные изменения: увеличение количества нейтрофилов и лимфоцитов и снижение эпителиальных клеток в десневой жидкости. Такие результаты связаны с включением защитно-приспособительных механизмов прежде всего со стороны факторов неспецифической защиты как наиболее чувствительных, первыми отвечающими на воспаление в тканях пародонта изменением своей концентрации.
Повышена в 1,6 раза фагоцитарная активность нейтрофилов Д-ФН у больных ХГП средней степени тяжести: в I группе - 40,34±4,42% и в 2 раза во IIгруппе - 48,63±4,45% (24,74±3,28 - контроль) (р<0,05). Количество розеткообразующих нейтрофильных клеток по показателю Д-РОН составило 60,06±5,42% и 53,21±5,02% (49,73±4,19% - контроль). Адгезивная активность эпителиальных клеток по показателю Д-РОЭ увеличена в 1,8 раза по сравнению с контрольными показателями - 79,32±5,43% в I группе и в 2 раза во II группе - 87,33±4,86% (42,54±4,64% - контроль) (р<0,05). Такое изменение физиологической активности клеток связано с тем, что с усилением их выхода в десневую жидкость возрастает процент более молодых функционально-неактивных клеток.
У пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта наибольшие сдвиги, особенно на фоне МС, выявлены в концентрации IgG, количество которого всегда повышается при воспалении. У больных ХГП средней степени тяжести на фоне АГ (I группа) отмечалось увеличение содержания в десневой жидкости IgG в 1,5 раза по сравнению с контрольной группой, что составило 0,48±0,03 г/л; у больных II группы этот показатель увеличился в 2 раза - 0,60±0,04г/л (0,31±0,04 г/л - контроль) (р<0,05). Уровень IgМ в десневой жидкости превысил контрольные показатели: в I группе в 4 раза - 0,016±0,003 г/л и во II группе в 5 раз - 0,02±0,003 г/л (0,004±0,0005 г/л - контроль) (р<0,05). IgМ является показателем наличия очага воспаления в тканях пародонта и у лиц с интактным пародонтом практически не встречается. Возможно такое повышение IgG и IgМ происходило вследствие увеличения проницаемости сосудистой стенки при воспалении и носило, по-видимому, компенсаторный характер.
Уровень IgA, напротив, был снижен в 1,5 раза и составил у больных I группы 0,16±0,03г/л и в раза 2 раза во II группе - 0,12±0,04 г/л (0,24±0,03 г/л - контроль) (р<0,05). Снижение уровня IgA при пародонтите в разгар болезни расценивается как результат расщепления его бактериальными протеазами или агрегирование IgA в условиях повышенного образования экссудата. При снижении IgA, возможно, увеличивается количество и агрессивность условно патогенной флоры полости рта. Кроме того, создается возможность соединения антигенов с IgG и IgM, что приводит к лизису антигена и повреждению соприкасающихся с ними тканей после присоединения комплемента.
Суммируя данные исследования иммуноглобулинов, можно констатировать, что при ХГП средней степени тяжести выявляются выраженные сдвиги со стороны гуморального иммунитета. Причем в большей степени эти изменения касаются иммуноглобулинов класса G и М и более выражены у пациентов с МС.
Выводы
1. На основании иммунологического обследования больных хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести на фоне АГ и МС установлены выраженные изменения в показателях местного иммунитета, заключающиеся в снижении количества эпителиальных клеток, в увеличении нейтрофилов и лимфоцитов.
2. В десневой жидкости определялось повышение фагоцитарной активности нейтрофилов ДФ-Н, адгезивной активности эпителиальных клеток по показателю Д-РОЭ, количество розеткообразующих нейтрофильных клеток по показателю Д-РОН также было увеличено.
3. Обнаружена высокая напряженность гуморальных факторов в местном иммунитете, выражающаяся в резком подъеме уровней IgG, IgM на фоне снижения концентрации IgA. Компенсация дефицита IgA осуществляется как повышенной выработкой IgG, так и включением в иммунный процесс контактных эффекторов - нейтрофильных гранулоцитов. В данном случае имеет место иммунопатологическая реакция, которая реализуется не только в повреждении клеток-мишеней, но и собственных тканей пародонта, в обязательном порядке нуждающаяся в иммунокоррекции.
4. Развитие ХГП средней степени тяжести у пациентов с МС сопровождается более существенными изменениями местного иммунитета, чем у больных, страдающих АГ. Выявленная особенность является объективным показанием к включению в комплекс лечения таких больных иммунокоррегирующих препаратов.
Рецензенты:
Фирсова И.В., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии Волгоградского государственного медицинского университета, ВолгГМУ, г. Волгоград;
Фоменко И.В. д.м.н., профессор, заведующий кафедрой стоматологии детского возраста Волгоградского государственного медицинского университета, ВолгГМУ, г. Волгоград.