С момента внедрения в клиническую практику ультразвуковые методы исследования занимают важное место в нефрологии и урологии. Методы ультразвуковой диагностики (УЗД) позволяют диагностировать большинство заболеваний почек, сопровождающихся макроструктурными изменениями. На практике вредно как преувеличение, так и недооценка методов УЗД [2].

Золотым стандартом в диагностике реноваскулярной патологии является ангиографическая визуализации стенозированного участка почечной артерии или ее ветвей [9].

Однако почка в силу своих функциональных и анатомических особенностей является прекрасной моделью для исследования гемодинамики, что позволяет использовать допплерографию почечных артерий для определения степени органных поражений при системных заболеваниях, а также в качестве теста эффективности действия различных лекарственных препаратов, для динамического наблюдения и определения степени тяжести поражения при заболеваниях почечной паренхимы и т. д. Прогресс ультразвукового метода исследования позволяют сделать предположение, что в будущем именно допплерография, а не ангиография будет считаться золотым стандартом в диагностике сосудистых поражений почки [6].

Кроме того, инфильтрация опухолевыми клетками субинтимы и стенки кровеносных сосудов, описанная в ряде работ, как характерный морфологический признак при неходжкинских злокачественных лимфомах (НХЗЛ), может вызывать изменение просвета сосуда, и, как следствие, оказывать влияние на внутрипочечный кровоток [5].

В современной литературе имеются отдельные работы, посвященные некоторым вопросам УЗД при гемобластозах, представленные главным образом морфометрическими исследованиями почек и отсутствием наблюдения за пациентами в динамике развития заболевания и лечения [1].

Целью настоящего исследования являлось изучение кровотока в почечной паренхиме у больных неходжкинскими злокачественными лимфомами на различных этапах развития заболевания и его зависимость от стадии заболевания и проводимого лечения.

Материал и методы

Обследован 61 пациент с неходжкинскими злокачественными лимфомами (НХЗЛ) в возрасте 31-60 лет. Обследование производилось до- и после проведения полихимиотерапии (ПХТ) и достижения клинико-гематологической ремиссии (КГР). Пациенты были разделены на 2 большие группы: 40 пациентов - больные низкой степени злокачественности (НСЗ) и 21 пациент с высокой степенью злокачественности (ВСЗ) заболевания. Каждая из исследуемых групп подразделялась на 2 подгруппы: 1-я - I-II стадии заболевания, 2-я - III-IV стадии заболевания.

Распределение больных НХЗЛ до начала лечения отражено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение пациентов с неходжкинскими злокачественными лимфомами до начала лечения по стадии заболевания и степени злокачественности (n=61)

Как видно из представленной таблицы, среди обеих групп пациентов с НХЗЛ преобладали лица, имевшие III-IV стадии заболевания.

Допплерографическое исследование внутрипочечного паренхиматозного кровотока (в междолевых артериях) выполнено на аппарате "LOGIC 400" (США) с использованием конвексного датчика 3,5 МГц и сосудистого линейного датчика (7,5 МГц).

Определяли две группы показателей:

1) абсолютные (уголзависимые) и

2) относительные ("почти уголнезависимые").

Абсолютные показатели являются уголзависимыми, т.е. правильность их определения зависит от точности коррекции угла между направлением распространения ультразвука и продольной осью сосуда. Ввиду того, что соблюдение данного условия вызывает затруднение при допплерографическом исследовании внутрипочечного кровотока вследствие малого диаметра и извитости сосудов паренхимы почки, то наряду с ними были использованы относительные ("почти уголнезависимые") показатели - внутрипочечные индексы сопротивления [4, 7].

К абсолютным относились следующие величины:

а/ максимальная систолическая скорость кровотока - Vmax (см/сек);

б/ конечная диастолическая скорость кровотока - Vmin (см/сек).

Исследовались следующие относительные показатели, характеризующие внутрипочечный кровоток:

а) систоло-диастолическое отношение - ISD (индекс Стюарта - Stewart), представляющее собой соотношение максимальной и минимальной скоростей кровотока -Vmax / Vmin;

б) резистентный индекс - RI (Pourcelot), дающий косвенную информацию о состоянии периферического сопротивления. (RI = (Vmax-Vmin ) / Vmax ). Отражает также состояние микроциркуляторного русла (тонус, состояние стенки артериол и капилляров) [3].

Компьютерная обработка материала проведена с использованием программы Statistica 10.0" for Windows [8].

Результаты и обсуждение

Исходные параметры внутрипочечного паренхиматозного кровотока представлены в следующей таблице (табл. 2).

При анализе исходных изменений почечного паренхиматозного кровотока видно, что степень нарушения кровотока зависит не только от стадии заболевания, но и от степени злокачественности лимфомы. Так нами выявлено, что у больных лимфомами НСЗ начальных стадий развития патологического процесса (I-II стадии) выявленные изменения минимальны, тогда как при лимфомах ВСЗ III-IV стадий изменения наибольшие.

Следует отметить, что у пациентов с лимфомами НСЗ I-II стадий абсолютные показатели не отличались от контрольных величин, тогда как относительные имели достоверное отличие от контрольных величин: ISD на 5,7% (2,61±0,05 против 2,47±0,03) (p<0,05), а RI - на 12,5 % (0,63±0,02 против 0,56±0,04) (p<0,05) превышали контрольные параметры, чем подтверждалось положение о том, что относительные параметры имеют большую чувствительность и позволяют диагностировать отклонение параметров кровотока на начальных этапах развития онкогематологического процесса, в то время как остальные показатели еще не позволяют выявить начальные патологические изменения.

Таблица 2

Параметры внутрипочечного артериального кровотока у больных неходжкинскими злокачественными лимфомами в междолевых артериях до начала лечения

p - достоверность различий с группой контроля.

При рассмотрении нарушений паренхиматозного кровотока у больных гемобластозами по мере прогрессирования процесса (III-IV стадии заболевания) видно, что уже все исследуемые показатели, как уголзависимые, так и "почти уголнезависимые" достоверно превышают контрольные цифры, причем, относительные величины имеют большую степень достоверности (p<0,01), тогда как абсолютные всего (p<0,05).

Выявлено, что наибольшее влияние на степень отклонения показателя, и, соответственно, степень нарушения кровотока оказывает стадия заболевания. По степени прогрессирования изменений исследуемые подгруппы располагались следующим образом: НСЗ I-II, ВСЗ I-II, НСЗ III-IV, ВСЗ III-IV. Наиболее информативным и наиболее чувствительным нам представляется RI, так степень его отклонения возрастает прямо пропорционально прогрессированию стадии заболевания и степени его злокачественности:

- НСЗ I-II - на 12,5%;

- ВСЗ I-II - 21,4%;

- НСЗ III-IV - на 35,7%;

- ВСЗ III-IV - на 53,6%

выше контроля соответственно (p<0,01).

После проведенного лечения показатели почечного паренхиматозного кровотока достоверно улучшились, количественная характеристика отражена в представленной таблице (табл. 3).

Таблица 3

Параметры внутрипочечного артериального кровотока у первичных больных неходжкинскими злокачественными лимфомами в междолевых артериях после достижения КГР

p - достоверность различий с группой контроля.

Из данных таблицы 3 следует, что после лечения наиболее выраженная положительная динамика нами отмечена при НХЗЛ I-II стадии заболевания, а при НСЗ все показатели достоверно не отличаются от контрольных параметров.

Однако следует отметить, что значения ISD в подгруппе ВСЗ I-II стадии даже после проведения лечения и достижения КГР превышают контрольные величины, составляя 2,62±0,04 (увеличение на 6,5 %) против 2,47±0,03 в группе контроля (p<0,05), исходная величина данного параметра составляла 2,72±0,02 (увеличение на 10,1 %) (p<0,01).

Среди НХЗЛ III-IV стадий как среди НСЗ, так и среди ВСЗ даже после проведения ПХТ и достижения КГР нормализации паренхиматозного кровотока не происходит по всем показателям, однако даже в этих подгруппах имеется достоверное улучшение кровотока в паренхиме почки. В пользу этого свидетельствует достоверное улучшение обоих относительных показателей (ISD и RI).

Это подтверждается сопоставлением величины RI у больных НХЗЛ НСЗ III-IV, которая до лечения составляла 0,76±0,03 (увеличение на 35,7 %), тогда как после лечения степень его отклонения уменьшилась до 0,69±0,03 (увеличение на 23,2 %), а также сравнением RI у пациентов НХЗЛ ВСЗ III-IV при исходной величине 0,86±0,03 (увеличение на 53,6 %), тогда как после ПХТ данный показатель снизился до 0,79±0,03 (увеличение на 41,1 %) соответственно (p<0,01).

Наиболее информативным после ПХТ, как и исходно, является RI (относительный - "почти уголнезависимый" показатель).

Заключение

После проведения лечения и достижения КГР показатели внутрипочечного паренхиматозного кровотока у пациентов с лимфомами НСЗ I-II стадии достоверно не отличались от контрольных величин.

Среди лимфом ВСЗ I-II стадий исследуемые параметры кровотока максимально приближались к контрольным величинам по подавляющему большинству изучаемых показателей, однако полной нормализации кровотока не происходит.

Состояние кровотока в паренхиме почки у больных лимфомами III-IV стадий, как среди НСЗ, так и среди ВСЗ после лечения значительно улучшилось по сравнению с исходными данными, что подтверждается как положительной динамикой снижения индекса RI, так и увеличением абсолютных (скоростных) показателей внутрипочечного кровотока.

Наличие положительной динамики внутрипочечного кровотока после проведения ПХТ, по-видимому, связано с уменьшением опухолевой инфильтрации стенок междолевых артерий, и, как следствие, увеличение внутреннего диаметра сосуда.

Асимметрии кровотока до- и после лечения не определялось.

Виду того, что асимметрии кровотока не определялось, мы приводим данные по обеим почкам, а не раздельно.

Ультразвуковой метод исследования имеет большое значение в клинике, т. к. состояние паренхиматозного кровотока в почке косвенным путем характеризует состояние кровотока в почечных клубочках и, следовательно, фильтрационную функцию почек.

Применение ультразвукового исследования с допплерографией почечных артерий имеет большое клиническое значение из-за его высокой информативности, доступности, неинвазивности и безвредности для пациента.

Чевагина Н.Н., д.м.н., профессор, ФГАОУ ВО Новосибирский национальный исследовательский государственный университет, г. Новосибирск;

Селятицкая В.Г., д.б.н., профессор, зам. директора по научной работе ФГБНУ «Научно-исследовательский институт клинической и экспериментальной медицины», г. Новосибирск.