Опыт практической медицины и клинические научные исследования едины в том, что  только паспортный возраст как фактор риска не может в полной мере отражать гетерогенную группу пациентов пожилого возраста. Процесс старения организма сам по себе является фактором, приводящим к ускорению неблагоприятных патогенетических механизмов развития заболеваний. Связанная с возрастом полиморбидность и сам процесс старения взаимно отягощают друг друга, создавая дополнительные риски, приводя к ухудшению качества жизни, уменьшению ее продолжительности [8; 14].

В этой связи особую актуальность представляет изучение феномена старческой астении (frailty) для отражения истинного биологического возраста [2]. Старческая астения (frailty)  -  состояние повышенной уязвимости к стрессовым воздействиям, возникающее в результате снижения физиологических резервов, расстройств систем регуляции [12; 15; 17; 22].

В настоящее время наблюдается стремительный рост научных исследований, посвященных данной проблеме [1]. При этом единого определения старческой астении не существует [6; 17]. Цель работы: провести анализ имеющихся клинических исследований на предмет выбранных критериев старческой астении, сравнить полученные результаты по влиянию на прогноз для жизни изучаемой группы пациентов.

Методы: проанализированы публикации, посвященные проблеме старческой астении, за последние 10 лет. Для анализа использована база данных PUBMED. В качестве ключевых слов для поиска были выбраны следующие: «frailty» - старческая астения, ее компоненты: «sarcopenia» - саркопения, «weakness, little muscle strength» - мышечная слабость; «slowness, poor walking speed» – медлительность; «exhaustion» – утомляемость, «daily life activity» – повседневная активность. Ниже мы представляем различные варианты определения старческой астении, приводимые в клинических исследованиях.

Наибольшее распространение и международное признание получило определение Fried et al. [11; 17]. Согласно последнему, старческая астения представляет синдром, определяемый наличием 5 компонентов:

1)          потеря веса (мышечной массы);

2)           снижение силы мышц кисти;

3)          выраженная утомляемость (необходимость выполнять повседневную активность с усилием);

4)          снижение скорости ходьбы;

5)          значительное снижение физической активности.

При наличии трех и более симптомов имеет место старческая астения, одного или двух – старческая преастения. Данный подход к оценке старческой астении имеет хорошую исследовательскую базу [8; 11; 16; 18].

Существенным недостатком подхода Fried et al., по мнению ряда авторов, является сложность и неоднозначность применения критериев старческой астении в клинической практике, значительные трудности в определении единых подходов к оценке компонентов старческой астении, необходимость контрольных данных со стороны обследуемой популяции с отсутствием общепринятых нормативов тестирования. Кроме того, определение Fried et al. не затрагивает такие аспекты, как настроение, когнитивная функция и другие аспекты ментальной сферы [6; 17].

Другим вариантом оценки старческой астении являются критерии, предложенные в исследовании Study of Osteoporotic Fractures  - SOF-index, состоящий из 3 компонентов:

1)                      мотивированная или немотивированная потеря массы тела более чем на 5% за последний год;

2)                      невозможность встать со стула без помощи рук 5 раз подряд;

3)                      субъективное ощущение снижениям жизненной энергии, определяемое по ответу на вопрос: «Чувствуете ли вы, что полны энергии?».

Наличие 2 или 3 критериев соответствует старческой астении, 1 – преастении. Данные  критерии считаются равнозначными критериям Fried et al. в прогностическом отношении по поводу неблагоприятных исходов у пациентов с астенией, преастенией [3].

Еще одна альтернатива предложена исследователями проекта SHARE. С целью оценки старческой астении использовались критерии, разработанные Santos-Egimman et al.:

усталость оценивалась по результатам ответа на вопрос: «В течение последнего месяца ощущали ли вы недостаток энергии при попытке сделать какие-то вещи, которые планировали?». Ответ «ДА» - 1 балл; «НЕТ» - 0 баллов;

потеря массы тела расценивалась по ответу на следующий вопрос: «У вас хороший аппетит?». При отсутствии однозначного ответа вопрос был переформулирован следующим образом: «Вы едите меньше или больше, чем обычно?». Указания на плохой аппетит (или ответ «меньше») оценивались в 1 балл, сохраненный аппетит – 0 баллов;

снижение мобильности оценивалось по ответу на вопросы: «В результате проблем со здоровьем вы испытываете ограничение в ходьбе на 100 м?» или «В результате проблем со здоровьем вы испытываете ограничение  в поднятии на 1 лестничный пролет (в течение последних 3 месяцев)?». 1 или 2  ответа «ДА» расцениваются как 1 балл, отсутствие ограничений – 0 баллов;

снижение физической активности определялось балльной оценкой по ответу на вопрос: «Как часто вы выполняете работы, требующие умеренного количества энергии – занятия в саду, мытье машины и т.п.?»:  1 =  более раза в неделю; 2 = 1 раз в неделю; 3 = 1 раз - 3 раза в месяц; 4 = очень редко или никогда.

После завершения тестирования с помощью калькулятора рассчитывался дискретный балл старческой астении – DFS (discreet frailty score). Для женщин: значения DFS < 0,31551361243 соответствуют отсутствию признаков старческой астении; DFS < 2,1301121973 – старческой преастении, DFS < 6 старческой астении. Для мужчин – соответственно DFS < 1,211878526 соответствуют отсутствию признаков старческой астении; DFS < 3,0052612772 – старческой преастении, DFS < 7 - старческой астении. На большой группе наблюдаемых доказано (1 Волна SHARE – 17304 женщин и 13811 мужчин), что такой подход имеет хорошую доказательную базу в отношении сопоставления результатов теста с дальнейшей летальностью и функциональными способностями обследуемых. Так, риск смерти среди пациентов с преастенией по критерию DFS был выше в 2,1 раза, с астенией – в 4,8 раза (для обеих групп p<0,001) по сравнению с лицами без старческой астении (группа «non-frail»).

 Однако очевидно, что оценка физических возможностей и мышечной силы пациента крайне субъективна и неоднозначна [3; 10]. По-видимому, именно по этой причине в последней версии электронных калькуляторов SHARE для мужчин и женщин вопрос «Как часто вы выполняете работы, требующие умеренного количества энергии?» заменен на мышечную силу кистей рук, определяемую с помощью динамометра (указываются максимальные значения двух попыток для каждой руки) [18; 19].

В разграничении астении и преастении возможен также и иной подход с использованием индекса старческой астении  (ИСА) [9; 20]. Наиболее известным является ИСА, разработанный Rockwood and Mitnitski и валидизированный Melanie Hoover et al. в рамках проекта Canadian Community Health Survey (CCHS). При помощи опросника и общеклинической оценки определяются функциональные дефициты. Каждый из них имеет разброс баллов от 0 до 1 с шагом в 0,2-0,25-0,5 балла (в зависимости от вида функции), где 0-отсутствие проблем, 1 - неспособность справиться с предлагаемыми действиями. Полученные баллы суммируются и делятся на исходное количество заданных тестов. При полностью правильном выполнении теста – на 30, в случае если пропущены какие-либо пункты, баллы делятся на число выполненных заданий. Получаемый показатель и есть индекс старческой астении. За отсутствие признаков астении признается значение ИСА = 0-0,2, умеренно выраженная астения – при значениях ИСА 0,2-0,4.  Значения ИСА более 0,4 соответствуют выраженной старческой астении [9]. Подробный список функциональных дефицитов, входящих в ИСА, приведен ниже (табл. 1).

Таблица 1

Функциональные дефициты, включенные в ИСА (Melanie Hoover et al.)

К сожалению, нет сведений о сопоставимости результатов выбранных способов между собой. При этом такое разнообразие методов оценки приводит к тому, что различия в оценке распространенности старческой астении и преастении, по данным разных авторов, очень значительны: для старческой астении - 12,9-49%; для старческой преастении  - 32-46,5% [2; 4; 12].

Более того, работы свидетельствуют, что различные заболевания отягощают течение старческой астении по-разному [17]. Речь идет о 2 обстоятельствах:

1) даже разные заболевания в рамках одной системы органов в неодинаковой степени вовлекают различные компоненты самой старческой астении;

2) имеется большая разница во влиянии на прогноз для пациента со старческой астенией.

Для примера возьмем работу Mihaela L. Popescu et al., посвященную различным заболеваниям органа зрения, и отследим их влияние на компоненты старческой астении. Исходя из патогенетической сути заболевания, острота зрения и цветоощущения были наиболее нарушены у пациентов с возрастной дистрофией сетчатки, несколько менее изменены у пациентов с глаукомой. Нарушения со стороны полей зрения - типичный признак глаукомы.

Больные глаукомой имели наихудшие показатели теста «встань и иди» (в секундах - 13,0/13,7/9,6 для больных с глаукомой, возрастной дегенерацией сетчатки и группой контроля соответственно), низкие показатели равновесия (3,51/1,76/1,0 - аналогично) достоверно отличающиеся от больных контрольной группы и пациентов с возрастной дегенерацией сетчатки глаза. Пациенты с нарушением остроты зрения имели худщие показатели «жизненного пространства» (37,5/45,4/73,8 у больных с возрастной дегенерацией сетчатки, глаукомой и группой контроля соответственно). В целом все виды зрительных расстройств сопровождались достоверным ограничением жизненного пространства.

Таким образом, даже разные расстройства органа зрения сопровождаются неоднородными изменениями со стороны компонентов старческой астении – дегенерация сетчатки значительно снижает показатели жизненного пространства, приводя к значительному уменьшению активности. При этом глаукома прежде всего и в большей степени ограничивает мобильность пациента, способность выполнить «шаговые тесты» вследствие затруднения в выполнении необходимых для поддержания равновесия действий из-за потери полей зрения [13].

Теперь рассмотрим примеры прогностической значимости заболевания. В крупном исследовании пожилых пациентов Китая (n=3257) получены следующие результаты. Средний ИСА у всех обследуемых составил 0,11;  у пациентов с АГ  - 0,16 + 0,11. При присоединении перенесенного инсульта 0,23+0,14. Различия статистически достоверны для всех групп пациентов [20]. По данным других исследований, наличие ХСН сопряжено с увеличением частоты старческой астении в 6-8 раз среди пациентов старше 65 лет. При этом значение ИСА играет большую прогностическую роль, чем ФК ХСН [21].

Таким образом, в настоящее время в оценке синдрома старческой астении накопился целый ряд проблем. Наиболее значимыми нам представляются:

1)          отсутствие унифицированного подхода для диагностики старческой астении;

2)          отсутствие алгоритмов для определения старческой астении у больных в целом и ее прогностической значимости у пациентов с определенным заболеванием.

Вместе с тем каждый из описанных нами выше подходов имеет статистически достоверную связь с продолжительностью и качеством жизни пациентов и, следовательно, может быть использован для оценки старческой астении. Какой именно критерий окажется предпочтительным с точки зрения клинической медицины, будут ли разработаны приоритетные критерии для разных категорий пациентов, покажет время.

Рецензенты:
Чеботарев П.А., д.м.н., доцент, зав. кафедрой безопасности жизнедеятельности, УО «Полоцкий государственный университет», г. Полоцк;       

Иванова М.А., д.м.н., профессор, руководитель отдела организации геронтологической помощи АНО «НИМЦ «Геронтология»», г. Москва.