Кроме того, в соответствии с приказом Минздравасоцразвития России № 687н от 27.12.2011 «О медицинских критериях рождения, форме документа о рождении и порядке ее выдачи» подлежат выхаживанию глубоко недоношенные новорожденные, начиная с 22 недель развития, массой более 500 грамм. Соответственно и проведение лечебно-диагностических манипуляций таким детям требует адекватного анатомического обоснования.
Еще одним немаловажным фактором является активное развитие в последние годы возможной внутриутробной хирургической коррекции некоторых аномалий внутренних органов еще на пренатальном этапе [7,13,28,32,33,40,45].
В связи с этим целью данной работы является синтез и анализ имеющихся российских и зарубежных публикаций по анатомии скелета грудной клетки человека в пренатальном периоде онтогенеза.
Проведенный информационный поиск выявил, что анатомией скелета грудной клетки человека интересовались многие исследователи, которые изучали особенности строения организма на различных этапах онтогенеза: период новорожденности, детский возраст, зрелый возраст. В работах Валькера Ф.И. (1951, 1959), Бобрика И.И., Минакова В.И. (1990), Сакса Ф.Ф. (1993) приводится детальная морфометрия некоторых параметров скелета грудной клетки человека в раннем детском возрасте. По данным Е.М. Маргорина (1977), форма и размеры грудной клетки новорожденного имеют ряд особенностей строения и индивидуальные различия. Уже на данном этапе наиболее часто встречается пирамидальная грудная клетка с выраженными реберными углами, которая характеризуется большей длиной и часто сочетается с долихоморфным типом телосложения. В меньшей степени наблюдается конусовидная форма. А. Андронеску (1970) приводит сведения о том, что верхнее отверстие грудной клетки у плода имеет косое направление, тогда как у новорожденного наблюдается горизонтальное, что объясняется интенсивным развитием легких. Также он описывает длину ребер, которая измеряется от головки ребра до переднего конца реберного хряща и имеет тенденцию к увеличению у шестого и седьмого ребер, тогда как большей длиной отмечаются седьмые и восьмые ребра. Кроме того, им достаточно подробно описаны очаги окостенения грудины, ребер, грудного отдела позвоночного столба. Ф.И. Валькер (1959) отмечает слабое развитие тел позвонков по сравнению с межпозвоночными хрящами, окостенение тел позвонков совершается интенсивно на задней поверхности, а также имеются добавочные центры на некоторых отростках. Следует отметить, что у ребенка раннего возраста происходит увеличение размеров отдельных позвонков, а также их перестройка.
В последние годы исследователей все больше интересует вопрос об аномалиях скелета грудной клетки и позвоночника у новорожденных и детей раннего возраста. Наиболее часто встречающимися деформациями являются воронкообразная и килевидная грудные клетки, реже наблюдаются врожденная расщелина грудины и изолированные деформации ребер [6,11,12]. К аномалиям позвоночника относятся недоразвитие или полная агенезия одной или двух частей тела позвонка, которая у грудных полупозвонков сочетается с отсутствием соответствующей части ребра, чаще всего приводящая к врожденным сколиозам [10,31]. Данная патология обуславливает значительный косметический дефект у новорожденных и детей и в большинстве случаев сопровождается нарушением развития не только внутренних органов грудной полости, а также в последующем приводит к плохой социальной адаптации ребенка. Можно отметить также ряд работ по диагностике врожденных аномалий скелета грудной клетки и позвоночного столба [9,36,37].
Если на этапах новорожденности и детского возраста в основном описаны анатомические особенности скелета данного возрастного периода, проведена морфометрия некоторых параметров скелета грудной клетки, а также исследованы их топографические особенности, то у взрослого человека рассматриваются особенности развития в зависимости от конституции. В ставшей уже классической монографии А.М. Максименкова (1955) наиболее подробно представлены индивидуальные особенности грудной клетки для всех типов телосложения. Так, широкая, короткая грудь с тупым подгрудинным углом, горизонтально расположенными ребрами и с широкими межреберными промежутками, характерна для людей с брахиморфным типом телосложения. Вторая форма, узкая и длинная, характеризующаяся малым подгрудинным углом, наклонно расположенными ребрами, широкими межреберными промежутками, – отмечается у лиц долихоморфного типа. Также существуют переходные формы грудной клетки – плоская, цилиндрическая и коническая форма. Следует отметить, что органы грудной полости имеют особенности топографии в зависимости от формы грудной клетки, поэтому изучение данного вопроса определяет индивидуальный подход к выбору оптимального оперативного доступа при торакальных операциях.
Кроме того, в литературе имеются публикации о различиях некоторых параметров грудной клетки у подростка при определенном типе телосложения. Пятунина О.И. с соавт. (2009) исследовали основные параметры грудной клетки у подростков 11–15 лет, измеряли ее окружность, поперечный и переднезадний размеры, а также определяли темп прироста данных показателей. Было выявлена закономерность прироста данных параметров в зависимости от типа телосложения подростка. Окружность грудной клетки и поперечный размеры при астеническом типе имеют максимальные темпы прироста. У подростков торакального типа телосложения, по данным авторов, развитие вторичных половых признаков совпадает с максимальным темпом прироста выше указанных параметров грудной клетки. Музурова Л.В. (2011) проводила морфометрию тела с изучением различных параметров грудной клетки, таких как переднезадний, поперечный размеры, передняя и задняя длины грудной клетки у 162 юношей 17–19 лет различных типов телосложения. Было выявлено, что поперечный размер грудной клетки у юношей брахиморфного гипертрофногосоматотипа равен в среднем 29,4 см, в остальных соматотипах – 24,8–28,7 см. Передняя длина грудной клетки у юношей выше указанного соматотипа составляет 22,0 см, а у мезоморфного нормотрофного типа данный показатель меньше и равен 20,4 см.
Баландина И.А. с соавт. (2011) исследовали органометрическую анатомию грудной клетки у 164 трупов людей зрелого возраста обоего пола. Согласно полученным ими результатам анатомо-метрические параметры грудной клетки вариабельны и зависят от типа телосложения человека.
Анализ литературы показал, что работы по анатомии грудной клетки человека в плодном периоде единичны. Так, Мокажанова Н.Н. (2009) установила закономерности роста легких в корреляции с некоторыми параметрами грудной клетки. По ее данным на сроке развития 12 недель поперечный размер грудной клетки плода составляет 20,20 мм, переднезадний 18,0 мм, а к 20 неделям данные показатели увеличиваются более чем в 2,3 раза.
Несмотря на высокую востребованность знаний по анатомии грудной клетки человека в пренатальном периоде, в современной литературе практически отсутствуют публикации по возможным индивидуальным, половым, типовым особенностям скелета грудной клетки у плодов человека. Нет детальных работ с морфометрическими сведениями по анатомии как всего скелета грудной клетки в целом, так и составляющих его частей (грудины, ребер, грудных позвонков).
Суммируя имеющиеся на данный момент сведения в российской и зарубежной анатомической литературе, можно отметить, что, несмотря на все запросы клинической медицины и в первую очередь пери- и неонатологии, фетальная анатомия скелета грудной клетки человека практически не изучена и не описана.
Рецензенты:
Чемезов С.В., д.м.н., профессор, зав. кафедрой оперативной хирургии и клинической анатомии ГБОУ ВПО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Оренбург;
Гелашвили П.А., д.м.н., профессор, зав.кафедрой морфологии и патологии Медицинского университета «Реавиз», г. Самара.