В современном акушерстве ведущая роль в материнской заболеваемости после кесарева сечения принадлежит воспалительным осложнениям, частота которых в зависимости от степени инфекционного риска варьирует от 15 до 35% наблюдений[1,6]. Характер обнаруживаемых у родильниц изменений свидетельствует о наличии вторичного иммунодефицита, что предполагает недостаточную эффективность комплекса стандартных профилактических и лечебных мероприятий. Профилактическое применение антибиотиков широкого спектра действия привело к снижению частотытяжелых форм инфекционных послеродовых заболеваний[6]. Однако в официальнойстатистике учитываются только тяжелые формы воспалительных осложнений. Другие формы патологического течения послеродового периода регистрируются под диагнозамисубинволюция матки, гематометра, лохиометра, патологический лактостаз, инфильтрация швов передней брюшной стенки[5,6].При оперативном родоразрешении из-за совокупности неблагоприятных факторов на фоне патологической кровопотери, гипоксии и микроциркуляторных нарушений в организме повреждаются мембраны клеток крови, эндотелия сосудов легких, почек и других жизненно важных органов и возможно формирование синдрома полиорганной недостаточности [4,7]. Выходом из создавшейся ситуации является медленно внедряемый в акушерстве метод аутогемодонорства (АГД) для профилактики комплекса осложнений. Имеются научные сообщения о том, что в целом гемоэксфузия оказывает стимулирующее влияние на адаптационные механизмы организма, о чем свидетельствуют изменения гемодинамики и гемопоэза, повышение фагоцитарной активности лейкоцитов и активация иммунной системы[2,3,8]. Однако до сих пор многие аспекты аутогемодонорства требуют научных разработок и доказательств.
Целью исследованияявилось снижение воспалительных осложненийпосле операции кесарева сечения путемприменения метода интраоперационногоаутогемодонорства в сочетании с гиперволемической гемодилюцией и нейроаксиальной анестезией.
Материалы и методы исследования
На клинической базе кафедры акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО КГМУ обследовано 238 пациенток, родоразрешенных путем операций кесарева сечения, которые составили две группы настоящего исследования. В зависимости от ведения периоперационного периода пациентки разделены на две группы. В основную группу включено 126 пациенток, при ведении периоперационного периода которых была использована разработанная методика. Контрольную группу составили 112 пациенток с традиционным ведением периоперационного периода.
С целью предупреждения воспалительных осложнений при оперативном родоразрешении, разработан метод интраоперационного резервирования аутокрови в сочетании с гиперволемическойгемодилюцией и нейроаксиальной анестезией.
Предложенный нами метод, включающий применение АГД в сочетании с нейроаксиальными методами анестезии и гиперволемическойгемодилюцией при абдоминальном родоразрешении основан на имеющихся научных данных [2,3,8] в сочетании с собственными результатами.
Описание метода аутогемодонорства (АГД) с гиперволемическойгемодилюцией (ГГ) и нейроаксиальными методами анестезии (НА).
Метод АГД в сочетании с нейроаксиальной анестезией и гиперволемическойгемодилюцией проводится в несколько этапов.
1 этап.До операции путем оценки комплекса клинических, лабораторных и гемодинамических показателей и при отсутствии противопоказаний к аутогемодонорству лечащим врачом совместно с врачом анестезиологом-реаниматологом принимается решение о проведении АГД.
2 этап. Перед операцией проводится инфузионная терапия.
Процедура выполняется на операционном столе перед проведением нейроаксиальной анестезии. Предварительно в локтевую вену через периферический катетер (G 18-16) проводится инфузия 250мл 10% гидроксиэтилированного крахмала, затем под постоянным контролем АД, ЧСС, Ht, ЦВД проводится инфузия физиологического раствора 300-400мл. После эксфузии крови проводится инфузия 250 мл 6-10% гидроксиэтилированного крахмала.
3 этап.Аутогемодонорство. В течение 12-14 минут проводится эксфузия аутокрови в объеме 400-450 мл со строгим контролем за фетоплацентарным кровотоком путем допплерометрии, в стандартные пластиковые контейнеры с антикоагулянтом.
4 этап.Проведение нейроаксиальной анестезии по общепринятым методикам с продолжением инфузионной терапии в объеме, компенсирующем симпатолитический эффект анестетиков.
5 этап. Реинфузия заготовленной аутокрови проводится в конце операции после хирургического гемостаза.
Метод применяется при отсутствии следующих противопоказаний: преэклампсия тяжелой степени; тяжелый антенатальный дистресс плода; острые инфекционные заболевания; онкологические заболевания; тяжелая экстрагенитальная патология; гипопротеинемия - общий белок < 60г/л; заболевания крови - коагулопатия, тромбоцитопения (<150 * x 109/л).
Обследование включало Анализ клинического течения интра- и послеоперационного периода; определение показателей эндотоксикоза (ЛИИ, СРБ, СОЭ), оценки иммунного статуса в интра- и послеоперационном периоде, фетоплацентарного кровотока с допплерометрией, кардиотокографию.
Обследование проводилось до эксфузии крови, после эксфузии, реинфузии.
Статистическая обработка полученных материалов проводилась с учетом формы распределения изучаемого показателя с использованием методов на компьютере IBM PC с помощью прикладных программ «BioStat 2009 Professional». Достоверность различий полученных данных оценивали с помощью определения критерия Стьюдента с поправкой Бонферрони. Критический уровень значимости (р) при проверке статистических гипотез принимали равным 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
При сравнительном анализе анамнестических данных, возраста обследуемых, соматического здоровья, менструальной, репродуктивной функции, показаний к оперативному родоразрешению принципиальных различий в сравниваемых группах не выявлено(р>0,5). Осложнения данной беременности были у 94% беременных в обеих группах: токсикоз - у 25%, угроза прерывания беременности - у 65%, анемия - у 35 %, многоводие - у 20%, преэклампсия - у 25%. Практически все пациентки входили в группу высокого риска по возникновению воспалительных осложнении (анемия, крупный плод, внутриутробное инфицирование, с инфекционными заболеваниями и воспалительными осложнениями в анамнезе).Анализ структуры показаний к плановому оперативному родоразрешению в основной группе не выявил достоверных различий с контрольной группой по основным показателям (р<0,05).
Клинические характеристики интраоперационного периода были следующие: объем кровопотери - в основной группе 500 ml ±100 ml, в контрольной 800 ml ±100 ml(p=0,01), продолжительность операции в обеих группах колебалась от 30 до 50 мин(р>0,5). Состояние плода на фоне аутогемодонорства не изменялось.
При более детальном анализе послеоперационного периода в клинической характеристике встречаются следующие изменения: послеродовые осложнения у 15 родильниц (11,9%) основной группы в послеродовом периоде наблюдались в 2,3 раза реже, чем в контрольной группе (р<0,01) у: послеродовый эндометрит - у 1 (0,79%), субинволюция матки - у 7 (5,5%), лохиометра - у 2 (1,6%), серома послеоперационного шва -3(2,4%), у 11,1% был выявлен лактоста. У 0,79% пациенток основной группы произведена релапоротомия по поводу кровотечения смешанного генеза, что в 4,1 раза реже, чем в контрольной группе (p=0,009).
При исследовании лейкоцитарной формулы крови обнаружено, что у всех беременных исследуемой группы количество лейкоцитов находилось в пределах физиологической нормы и составило 8,6±0,4 х109/л. На 1-е сутки умеренный лейкоцитоз отмечался у 25% пациенток, сдвиг лейкоцитарной формулы влево у 20,0%. На протяжении всего послеоперационного периода в контрольной группе СОЭ составила в динамике 25,1-31,8 мм/ч, что являлось следствием реакции организма на операционный стресс.
При исследовании лейкоцитарной формулы крови обнаружено, что у всех беременных основной группы количество лейкоцитов находилось в пределах физиологической нормы и составило 8,4±0,4 х109/л, что не имело достоверных различий с контрольной группой (р>0,05). На 1-е сутки умеренный лейкоцитоз отмечался у 8,0% пациенток, сдвиг лейкоцитарной формулы у 9,0% (p=0,01).
Всем обследованным проведено определение уровня С-реактивного белка (СРБ) как маркера острой фазы воспаления, который в отличие от СОЭ не подвержен изменениям под влиянием беременности. Выявлено, что все пациентки как контрольной, так и основной группы имели отрицательный тест на СРБ (СРБ<5 мг/л) до операции, что не имело достоверных различий (р>0,05). На 1-е сутки положительный тест выявлен у 30 беременных (26,8%), средний уровень СРБ в группе составил 10,2±1,12 мг/л контрольной группы. В основной группе на 1-е сутки положительный тест выявлен у 10 беременных (12,6%), средний уровень СРБ в группе составил 8,1±1,1 мг/л(p=0,01). К 5-м суткам после проведенной антибактериальной терапии отмечена нормализация уровня СРБ у всех пациенток обеих групп, что не имело достоверных различий (р>0,05).
Определение ЛИИ выявило высокие значения показателя у пациенток контрольной группы до операции, в основной группе показатели ЛИИ не имели достоверных различий с контрольной группой (р>0,05). В контрольной группе к 1-м суткам послеоперационного периода значения ЛИИ увеличивается на 11,0% и у 90,0% пациенток на 5-е сутки превышает нормальное значение. Данные показатели являются предикторами воспалительных осложнений. В основной группе к 1-м суткам послеоперационного периода значения ЛИИ снижается до 1,2усл.ед. у 90,0% пациенток, на 5-е сутки показатели ЛИИ находились в пределах 0,5-1,2 усл.ед. (p=0,01).
Исследование цитокинового статуса интраоперационно показало, что между пациентками основной и контрольной групп не выявлено существенных различий в уровне провоспалительных цитокинов - ИЛ-6, ФНО-a.
На 5-е сутки послеоперационного периода в основной группе отмечена положительная динамика в уровне цитокинов. Динамика заключалась в снижении уровня провоспалительного цитокина ИЛ-1β на 25,9% (р<0,01), стабилизации уровня ФНОα и ИЛ-10, приросте уровня ИЛ-18 на 9,3% и соответствующем росте ИФНγ на 18,8% (р<0,05).
В динамике на 5-е сутки показатели клеточного иммунитета в контрольной группе практически не менялись. В основной группе изучаемые показатели к 5-м суткам послеоперационного периода претерпевали улучшение и приближались к данным у здоровых пациенток - возрастал иммунорегуляторный индекс CD4/CD8, снизились показатели CD/16 и В-лимфоцитов (CD 20), что свидетельствовало о преобладании противоспалительных реакций в организме.
Анализ данных ультразвуковой гистерометрии в послеоперационном периоде у родильниц исследуемых групп свидетельствует о достоверном увеличении темпов инволюции матки у пациенток основной группы (р<0,05).
Качество адаптации новорожденныхв обеих группах не отличалось, в том числе аналогичными были изменения периферической крови: эритроциты 5,53±0,10 x 1012/л, гемоглобин 248,32±4,2 г/л, лейкоциты 13,48±1,2 x 109/л. При исследовании психофизического статуса отмечено, что в основной группе адаптация происходит в физиологические сроки; на грудном вскармливании находилось 85% новорожденных, в контрольной группе - 70% новорожденных.
В раннем неонатальном периоде в основной группе новорожденных были следующие показатели периферической крови: эритроциты - 5,53±0,10 x 1012/л, гемоглобин - 208,32±4,2 г/л, лейкоциты -13,48±1,2 x 109/л, Ht - 52±3%, тромбоциты - 255±8 x 109/л. В контрольной группе - эритроциты - 5,42±0,10 x 1012/л, гемоглобин - 195,22±5,3 г/л, лейкоциты - 18,8±2,2 x 109/л, Ht - 50±2%, тромбоциты - 232±8 x 109/л.
При обследовании детей 1 года жизни после кесарева сечения с использованием АГД, нервно-психическое здоровье оценено как «без отклонений», уровень резистентности организма была высокой, функциональные показатели соответствовали возрастным нормам.
Длительность койко-дня после оперативного родоразрешения в плановом порядке с использованием разработанной методики была меньше по сравнению с группой с традиционным методом ведения периоперационного периода 6,5±1,3 и 7,5±1,2 соответственно, хотя достоверно и не различалась (р>0,05).
Таким образом, предложенный метод интраоперационного аутогемодонорства в сочетании с гиперволемической гемодилюцией и нейроаксиальной анестезией оказывает доказанный клинический эффект, выражающийся в отсутствии повышения температуры, нормальной инволюции матки, снижении послеродовых, снижение воспалительных осложнений. Позволяетотказаться от применения компонентов донорской крови и избежать гемотрансфузионных и инфекционных осложнений, уменьшить применение антибактериальных препаратов; обеспечить более гладкое течение послеоперационного периода и не оказывает отрицательного влияния на новорожденного.
Рецензенты:Иванова О.Ю., д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии, ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения России, г.Курск;
Хардиков А.В., д.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии, ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения России, г. Курск.