Развитие преэклампсии большинство исследователей связывает с морфологическими, функциональными и биохимическими изменениями в плаценте [1, 3, 4]. В многочисленных исследованиях показана общность патофизиологических сосудистых реакций при преэклампсии и плацентарной недостаточности (ПН) [4]. При локальной ишемии ворсинчатого хориона плаценты в этом участке вырабатываются медиаторы, вызывающие повреждение сосудов. Постоянный контакт ворсин хориона с кровью матери позволяет цитокинам легко попадать в системный кровоток и оказывать воздействие на эндотелий сосудов матери, вызывающее повышение их проницаемости и развитие синдрома генерализованной эндотелиальной дисфункции [3].

Возникающие патологические состояния при преэклампсии в организме беременной женщины приводят к повреждению эндотелия. На современном этапе изучены и представлены результаты исследования множества факторов, повреждающих эндотелий. В основе этого процесса лежат перераспределение гликозаминогликанов, фибриллярное разволокнение коллагеновых волокон, накопление гликопротеинов в матриксе [3].

Перечисленные биополимеры, в частности их метаболиты, содержатся в биологических жидкостях и могут быть использованы в качестве маркеров направленности обмена веществ в соединительной ткани [2]. В связи с этим большое научное и практическое значение имеет биохимическое исследование процессов, происходящих при преэклампсии в ферментной системе основного межуточного вещества соединительной ткани.

Гликопротеины - это углеводсодержащие белки, где углеводные компоненты представлены в виде коротких олигосахаридных цепей, построенных из остатков гексозаминов (глюкозамина, галактозамина, маннозамина), гексоз (галактозы, глюкозы, маннозы), дезоксисахара (фукозы, рамнозы), пентозы (ксилозы, арабинозы), аминосахара (ацетилглюкозамина, ацетилгалактозамина) и сиаловых кислот (производных нейраминовой кислоты). Гликопротеины в большом количестве обнаруживаются в составе поверхностной мембраны эндотелия и клеток крови, где они поддерживают отрицательный заряд, препятствуя тем самым адгезивно-агрегационным взаимодействиям в крови. Кроме того, гликопротеинами являются многие плазматические белки, выполняющие защитную функцию (иммуноглобулины, интерфероны и др.). Углеводные компоненты защищают белок от внутриклеточного протеолиза. Они определяют биологическую активность белка. Биохимические исследования крови и амниотической жидкости при плацентарной недостаточности на фоне преэклампсии, отражающие деструктивные изменения в соединительной ткани, представлены единичными работами, не дающими полного представления о возможном использовании в целях диагностики [5].

Цель исследования состояла в том, чтобы выяснить, предшествуют ли количественные изменения показателей обмена соединительной ткани клиническим проявлениям ПН на фоне преэклампсии, и изучить возможности использования биохимических тестов ранней диагностики и оценки степени тяжести течения и прогноза ПН на фоне преэклампсии для предотвращения развития тяжелых осложнений.

Материалы и методы

В соответствии с поставленными задачами под нашим наблюдением находились 54 беременные женщины. В I группу наблюдения вошла 21 женщина, беременность которых осложнилась ПН на фоне преэклампсии умеренной степени тяжести, во II группу наблюдения - 17 женщин, беременность которых осложнилась ПН на фоне преэклампсии тяжелой степени тяжести. В группу сравнения вошли 16 беременных женщин, не имеющих клинических признаков ПН и преэклампсии. Возраст женщин колебался от 18 до 39 лет и в среднем составил у пациенток I группы наблюдения 24,8±0,34 лет, II группы наблюдения - 25,6±0,77, в группе сравнения - 24,6±0,53 лет (р>0,05).

Диагноз ПН и преэклампсии устанавливали акушеры-гинекологи на основании проведенного обследования. У всех женщин проанализирован акушерско-гинекологический и соматический анамнез, проведены клинические методы исследования: полный клинический анализ мочи и крови, биохимические анализы крови, количественный анализ альфа-фетопротеина и хорионического гонадотропина. Состояние маточного, плацентарного и плодового кровотока оценивалось допплерометрическим методом. Для изучения особенностей развития плода и плаценты применялось ультразвуковое исследование. С целью оценки внутриутробного состояния плода использовалась неоднократная кардиотокография плода.

Для характеристики состояния метаболизма соединительной ткани у беременных с ПН при преэклампсии проведены специальные методы исследования сыворотки крови и амниотической жидкости. Сыворотку крови исследовали на сроке беременности 15-16 недель, 20-24 недели беременности и при госпитализации в родильный дом на родоразрешение. Амниотическую жидкость собирали непосредственно в родах при отхождении вод без примеси крови. Околоплодные воды забирались в сухую чистую пробирку непосредственно при амниотомии в родах или во время операции кесарева сечения.

Были изучены следующие показатели: олигосвязанная (ОСФ) и белоксвязанная фукоза (БСФ), фукозидаза. Кроме того, изучены показатели ОСФ и БСФ, фукозидазы в околоплодных водах при родоразрешении.

Метаболизм гликопротеинов изучали путем количественного определения ОСФ и БСФ в сыворотке крови и околоплодных водах с использованием известного принципа фотометрии хромогена [16]. Для исследования активности гидролитического фермента фукозидазы в сыворотке крови и околоплодных водах беременных применена модифицированная методика П.Н. Шараева [16], в которой использовался субстрат p-нитрофенил-α-L-фукозы, активность фермента определяли по количеству свободного p-нитрофенила, освобождающегося при ферментативном расщеплении используемого субстрата.

Результаты исследований

Характеристика клинического течения беременности с плацентарной недостаточностью на фоне преэклампсии. Все беременные наблюдались в женской консультации. В условиях женской консультации клиническое начало преэклампсии можно рассматривать при появлении патологической прибавки в весе и отеков тела. При умеренной преэклампсии патологические прибавки в весе начали появляться за 3-4 недели до родоразрешения в среднем в 34,3±0,18 недели беременности. Таким образом, средняя продолжительность преэклампсии составила 3,7±0,08 недели. В трех случаях преэклампсия диагностирована при поступлении в родильный дом на родоразрешение. Общая прибавка в весе составила в среднем 13,1±0,22 кг. При тяжелом течении преэклампсии во II группе наблюдения можно отметить более раннее начало преэклампсии в среднем с 25,4±0,51 недели. Средняя продолжительность преэклампсии до развития среднетяжелой степени составила 6,7±0,35 недели (р<0,001 в сравнении с I группой наблюдения). Общая прибавка в весе во II группе наблюдения составила 14,3±0,27 (р>0,05 в сравнении с I группой наблюдения), достоверной разницы не получено, учитывая факт более раннего родоразрешения в этой группе (р>0,05). Тем не менее в этой группе отмечались патологические прибавки в весе за неделю в среднем 987,6±24,3 г.

В группе сравнения течение беременности осложнилось угрозой преждевременных родов у 18,7±9,7 на 100 обследуемых женщин, обострением экстрагенитальной патологии у 12,5±8,2, плацентарная недостаточность не имела клинических проявлений. В I и II группе наблюдения эти осложнения зарегистрированы соответственно 23,8±9,3 и 35,2±11,6, 19±8,6 и 29,4±11,0, 33±10,3 и 41,2±11,9 на 100 обследуемых женщин (р<0,001).

Доклиническое течение преэклампсии характеризуется изменением ряда показателей: прогрессирующим по мере развития беременности снижением числа тромбоцитов и лимфоцитов, ростом фибриногена в сыворотке крови [7].

При анализе количества тромбоцитов в крови по триместрам беременности выявлено снижение тромбоцитов во II триместре беременности в I группе наблюдения 218,75±1,79×10°, во II группе наблюдения 192,87±5,97×10°, в группе сравнения 228,61±4,09×10° (р<0,01; р<0,001 к группе сравнения соответственно). Выраженное снижение тромбоцитов отмечено во II группе наблюдения у беременных, родоразрешенных в связи с прогрессированием преэклампсии во II триместре в 6 случаях. Дальнейшее снижение тромбоцитов произошло к III триместру беременности в I группе наблюдения 208,5±2,2×10°, во II группе наблюдения 188,5±3,30×10°, в группе сравнения 214,31±2,83×10° (р<0,01; р<0,001 к группе сравнения соответственно).

Статистически значимое снижение количества лимфоцитов в крови наблюдалось во II группе наблюдения - с 23,89±0,57 в I триместре до 20,04±0,21 во II триместре и 19,54±0,41 к III триместру беременности, что имеет достоверную разницу с I группой наблюдения и группой сравнения соответственно (р<0,001).

Изменение фибриногена в сыворотке крови характеризуется ростом с увеличением срока гестации в группах наблюдения. Начиная с I триместра беременности во II группе наблюдения выявлена достоверная разница показателей фибриногена с I группой наблюдения и группой сравнения соответственно 3,95±0,19 г/л; 3,05±0,04г/л и 2,91±0,03г/л, во II триместре беременности разница показателей 4,11±0,11 г/л; 3,12±0,05 г/л и 3,04±0,05 г/л, соответственно, и в III триместре беременности 4,62±0,23 г/л ; 3,14±0,04 г/л и 3,08±0,02 г/л, соответственно (р<0,001). Наиболее значимый рост фибриногена с увеличением срока беременности отмечается во II группе наблюдения с 4,11±0,11 г/л во II триместре и 4,62±0,23 г/л к III триместру беременности (р<0,01).

Наибольший интерес в изучении патогенеза хронической ПН представляет сопоставление клинического синдрома с ультразвуковыми и структурными изменениями в плаценте. Характерные визуальные изменения в плаценте отмечались в I группе наблюдения в 33,3±10,3 случаях и во II группе наблюдения в 70,6±11,1 случаях (р<0,001).

Другим косвенным признаком внутриутробного страдания плода является задержка развития плода. Основным проявлением ПН при преэклампсии считается раннее проявление в виде задержки развития плода (ЗПР). В наших наблюдениях в I группе наблюдения у женщин с проявлениями умеренной преэклампсии диагностирована ЗРП в 23,8±9,3 случаях и во II группе наблюдения - в 41,1±11,9 случаях (р<0,001).

Проведенные биохимические исследования указывают на рост показателей ОСФ у беременных с ПН при преэклампсии умеренной степени по сравнению с беременными с физиологически протекающей беременностью в сроке беременности 15-16 недель, 20-24 недели и в сроке родоразрешения, полученные данные 11,6±0,67; 13,3±0,81; 17,4±0,1 мг/л и соответственно при физиологически протекающей беременности 11,2±0,13; 13,2±0,17; 14,9±1,30мг/л (достоверность различий показателей с группой сравнения р< 0,01; р<0,01; р<0,001) и БСФ 83,9±1,13; 86,2±1,53; 135,2±2,17 мг/л и соответственно при физиологически протекающей беременности 80,2±0,18; 87±2,42; 88,9±2,41 мг/л (достоверность различий показателей с группой сравнения р<0,001; р<0,05; р<0,001).

У беременных с ПН при преэклампсии тяжелой степени происходит прогрессивное увеличение показателей по отношению к группе сравнения и к показателю у беременных с ПН при преэклампсии умеренной степени. Содержание ОСФ составило соответственно сроку беременности 15-16 недель, 20-24 недели и в сроке родоразрешения 17,6±0,93; 21,7±0,66; 39,3±0,77 мг/л (достоверность различий показателей с группой сравнения и с I группой наблюдения р<0,001) и БСФ 84,7±1,06; 129,4±0,96; 157,3±1,07 мг/л (достоверность различий показателей с группой сравнения и с I группой наблюдения р<0,001, кроме срока 15-16 недель р>0,05).

Анализ приведенных данных показывает, что содержание ОСФ и БСФ повышается в зависимости от степени тяжести преэклампсии и роста срока беременности.

Повышение уровня фукозидазы связано с деструктивно-воспалительным процессом в основном веществе соединительной ткани. Этот фермент катализирует гидролитическое отщепление фукозы от содержащих ее молекул.

Активность фукозидазы при нормальной беременности увеличивается параллельно сроку беременности и составляет в сроке беременности 15-16 недель, 20-24 недели и в срок родоразрешения: 229,0±3,40; 241,2±2,53; 259,1±3,74 мкмоль/л/ч. В I группе наблюдения отмечен рост показателей фукозидазы соответственно сроку беременности по отношению к группе сравнения: 237,2±2,39; 294,4±2,23; 306,3±1,9 мкмоль/л/ч (достоверность различий показателей с группой сравнения р<0,05; р<0,001; р<0,001). Во II группе наблюдения отмечен дальнейший рост показателей фукозидазы соответственно сроку беременности по отношению и к группе сравнения, и к I группе наблюдения 243,7±1,40; 309,6±2,26; 367,1±2,96 мкмоль/л/ч (достоверность различий показателей с группой сравнения р<0,001 и с I группой наблюдения р<0,05; р<0,001; р<0,001)

Для диагностики состояния плаценты мы изучали метаболические особенности обмена биополимеров в околоплодных водах. В патогенезе ПН, приводящей к внутриутробной гипоксии плода, имеет значение фибриноидное набухание, характеризующееся глубокой необратимой дегенерацией соединительной ткани.

В группе сравнения показатель активности фукозидазы в среднем составил 15,7±0,38 мкмоль/л/ч, в I группе наблюдения отмечен рост активности фукозидазы 44,1±0,40 мкмоль/л/ч, во II группе наблюдения резкий скачок активности фукозидазы 179,4±4,24 мкмоль/л/ч (все показатели имеет достоверную разницу между группами р<0,001).

В околоплодной жидкости беременных женщин с симптомами ПН на фоне преэклампсии концентрация ОСФ и БСФ увеличивается по сравнению с аналогичными данными группы сравнения, достоверность различий показателей между группами составила р<0,001. В группе сравнения показатели ОСФ и БСФ составили соответственно 2,62±0,11 мг/л и 5,12±0,10 мг/л. В I группе наблюдения отмечен рост показателей ОСФ и БСФ 32,0±0,23 мг/л и 20,5±0,29 мг/л, во II группе наблюдения дальнейший рост показателей ОСФ и БСФ 72,1±0,64 мг/л и 45,6±0,91 мг/л.

Обнаруженные сдвиги в показателях обмена веществ в сыворотке крови и околоплодной жидкости при ПН на фоне преэклампсии соответствуют фактам нарушения маточно-плацентарного кровообращения, изменениям проницаемости плацентарного барьера, появлениям в плаценте изменений дистрофического и некротического характера, нарушениям структурно-функциональных свойств клеточных мембран, а также обнаружению резкого увеличения разнообразных белков, в том числе появлению ряда антигенов и иммунных комплексов в околоплодной жидкости.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о различной скорости биосинтеза и потребления гликопротеинов в крови и околоплодной жидкости при ПН на фоне преэклампсии с увеличением срока беременности и прогрессирования преэклампсии. Установление сдвигов величины роста гликопротеинов и их ферментов может служить диагностическим критерием для определения степени тяжести плацентарной недостаточности на фоне преэклампсии.

По уровню гликопротеинов в сыворотке крови и околоплодной жидкости можно судить о преобладании синтетической функции плаценты или катаболических процессах. Результаты представленных исследований подтверждают данные о механизмах развития плацентарной недостаточности на фоне преэклампсии.

Кузнецова Е.П., д.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ПП ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздрава России, г. Ижевск;

Дворянский С.А., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия» Минздрава России, г. Киров.