Scientific journal
Modern problems of science and education
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,931

THE NEED REFLECTION IN THE PATIENT´S MEDICAL RECORD OF INDICATORS DEVELOPMENT NOSOCOMIAL INFECTIONS

Daryina M.G. 1, 2 Movchan K.N. 1, 2 Zakhvatova A.S. 2 Chistyakov D.B. 1 Savushkin U.N. 1
1 North-Western State medical University named after I.I. Mechnikov, Ministry of Health of the Russian Federation
2 Medical informational-analytical Center
По данным анализа распространенности основных групп внутрибольничных инфекций (ВБИ) в медицинских организациях (МО) Санкт-Петербурга изучены данные о необходимости организации охвата активным эпидемиологическим наблюдением пациентов с рисками формирования инфекционных осложнений при оказании больным стационарной медицинской помощи (МП). Обосновано включение в структуру электронной медицинской карты стационарного больного (ЭМК) эпидемиологического раздела, что позволит оперативно и своевременно реагировать на изменение эпидемического процесса ВБИ, и осуществлять специальные организационные мероприятия по предоставлению пациентам МП надлежащего качества.
On the data analysis of prevalence of major groups of nosocomial infections in the medical institutions of St. Petersburg is studied the need for active surveillance of patients with risk of formation of infectious complications in the provision of medical care in the hospital. Is justified the inclusion in the structure of the electronic health records of the epidemiological module. This will allow quickly to respond to the change of epidemic process nosocomial infections, and this will implement special organizational measure to provide patients medical care of good quality.
electronic health records
infection control
indicators of nosocomial infections

Система профилактики внутрибольничных инфекций (ВБИ) должна быть основана на активном эпидемиологическом наблюдении за ходом лечебно-диагностического процесса у госпитализированных пациентов [5,7]. Это наблюдение позволяет своевременно получать оперативную информацию о факторах риска развития ВБИ у пациентов и медицинских работников (МР), выявлять случаи развития инфекционной патологии в ходе оказания медицинской помощи (МП) и проводить мероприятия, направленные на предупреждение инфицирования людей в лечебно-профилактических учреждениях [1,6].

Мероприятия по профилактике ВБИ в стационарах Санкт-Петербурга внедряется посредством стандартов организации Системы инфекционного контроля (ИК). Специалисты в области ИК (госпитальные эпидемиологи), осуществляют эпидемиологическую диагностику с последующей организацией профилактических и противоэпидемических мероприятий, направленных на выявление, локализацию и ликвидацию эпидемических очагов инфекционных заболеваний в медицинских организациях (МО). Обязательная составляющая деятельности специалистов эпидемиологической службы МО -микробиологический мониторинг за возбудителями ВБИ, в том числе резистентных к антимикробным препаратам [2,3,4,8].

По положениям санитарно-эпидемиологических требований к организациям, осуществляющих медицинскую деятельность (СанПиН 2.1.3.2630-10), в них должен проводиться эпидемиологический надзор за ВБИ, в том числе за ведущими формам внутрибольничных гнойно-септических инфекций (ВГСИ): в области хирургического вмешательства (ИОХВ); кровотока (ИКР); нижних дыхательных путей (ИНДП) и мочевыводящих путей (ИМВП).

С целью эпидемиологической диагностики и расчета стратифицированных показателей заболеваемости ВБИ данные о факторах риска развития ВГСИ стереотипно должны отражаться в медицинских документах. На фоне повсеместной информатизации отечественного здравоохранения в настоящее время создается унифицированная форма электронной медицинской карты пациента стационара (ЭМК). Поэтому обоснование структурно-функционального содержимого эпидемиологического сегмента ЭМК с позиции доказательной медицины играет важную роль в практическом здравоохранении.

Материалы и методы. В период с 2009 по 2014 годы проведен анализ данных о заболеваемости пациентов ВГСИ в 50 стационарах Санкт-Петербурга. Для этого целенаправленно осуществлена оценка эффективности внедрения системы активного эпидемиологического наблюдения за исходами лечения пациентов в соответствии с требованиями  и расчетами СанПиН 2.1.3.2630-10: для ИОХВ - на 100 операций; для ИНДП - на 1000 ИВЛ-дней, для ИКР и ИМВП - на 1000 катетеро-дней, соответственно. Изучены сведения многопрофильных МО для взрослых (31 учреждение), многопрофильных стационаров для детей и подростков до 18 лет (8 стационаров), учреждений родовспоможения (8 учреждений) и трех специализированных стационаров для больных туберкулезом, психическими расстройствами и наркоманией.

Результаты исследования

Сведения по инфекциям в области хирургических вмешательств

При оказании МП больным с заболеваниями хирургического профиля (ЗХП) в 2014 году в стационарах Санкт-Петербурга зарегистрированы 486 случаев развития ИОХВ (табл.1), что составило 0,15 на 100 операций (в 2013г. - 0,26; в 2012г. - 0,20; в 2011г. - 0,31; в 2010г. - 0,25; в 2009г. - 0,24). Средний показатель частоты развития ИОХВ при оказании МП в Санкт-Петербурге за много лет не превышает 0,2 на 100 операций. Однако, согласно данным специалистов ВОЗ показатель частоты ИОХВ не может быть ниже 1-5 на 100 операций. Такая разница в данных о частоте ИОХВ, очевидно, связана с неполнотой учета случаев ИОХВ в ЛПУ города.

Таблица 1

Распределение случаев ИОХВ в стационарах Санкт-Петербурга в 2014 году

Типы стационаров

Численность контингента оперированных пациентов

Количество

Частота

ИОХВ

 

хирургических вмешательств

случаев

ИОХВ

многопрофильные для взрослых

многопрофильные для детей

родовспоможения

специализированные для больных туберкулезом

222 547

25 719

32 702

 

638

253 940

30 302

34 699

 

947

388

8

88

 

2

0,15

0,03

0,25

 

0,21

ИТОГО

281 606

317 543

486

0,15

В МО Санкт-Петербурга активное эпидемиологическое наблюдение за исходами лечения пациентов с ЗХП организовано с учетом сведений о факторах риска ИОХВ (в частности, таких как класс операционной раны). Вместе с тем результаты работы демонстрируют, что сбор сведений о случаях ИОХВ осуществлялся только в 32 (72,2%) из МО, в которых горожанам оказывается хирургическая помощь. Мониторинг за возбудителями ИОХВ организован только в 20 стационарах, что по охвату составляет 62,5% (табл.2).

Таблица 2

Показатели охвата активным эпид.наблюдением лечения пациентов с ЗХП в стационарах Санкт-Петербурга в 2014 году

Типы стационаров

Количество (%) МО, оказывающих МП при ЗХП, в которых сведения об ИОХВ собираются в форматах

всего

данные о классе раны

число случаев

верификация возбудителей

многопрофильные для взрослых

многопрофильные для детей

родовспоможения

специализированные для больных

туберкулезом

29 (65,9)

6 (13,6)

8 (18,2)

 

1 (2,27)

29 (100)

6 (100)

8 (100)

 

1 (100)

22 (75,8)

1 (16,7)

8 (100)

 

1 (100)

14 (63,6)

1 (100)

4 (50)

 

1 (100)

ИТОГО

44 (100)

44 (100)

32 (72,2)

20 (62,5)

Сведения по инфекциям кровотока

В 2014 году в стационарах Санкт-Петербурга зарегистрировано 271 наблюдение ИКР (табл.3). Случаи генерализации патологического процесса констатированы среди пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) многопрофильных стационаров для взрослых и учреждений родовспоможения. Среди пациентов специализированных стационаров для лечения больных с психическими заболеваниями и туберкулезом, а также наркозависимых пациентов и многопрофильных стационаров для детей и подростков случаи ИКР в 2014 году не регистрировались.

В 2014 году, по сравнению с предыдущими годами, частота случаев ИКР снизилась и составила 1,29 на 1000 т.н. «катетеро-дней» (в 2013г. - 2,66; в 2012г. - 0,83; в 2011г. - 0,78; в 2010г. - 1,31; в 2009г. - 2,36). Снижение частоты случаев ИКР, по-видимому, обусловливается не полным учетом данной патологии в связи с несовершенством системы активного наблюдения за исходами лечения пациентов в ОРИТ и без учета факторов риска развития ИКР.

Таблица 3

Распределение случаев ИКР в стационарах Санкт-Петербурга в 2014 году

Типы стационаров

Численность контингента пациентов ОРИТ

Длительность использования катетера

Количество случаев ИКР

Частота ИКР

многопрофильные для взрослых

многопрофильные для детей

родовспоможения

специализированные для больн.: психиатр. патологией

туберкулезом

наркоманией

51 979

2695

1 160

 

170

73

67

163 357

41 724

3 299

 

870

730

143

269

0

2

 

0

0

0

1,65

-

0,6

 

-

-

-

ИТОГО

56 144

210 123

271

1,29

Эпидемиологическое наблюдение в МО города за исходами лечения пациентов в ОРИТ с учетом сведений о факторах риска (длительность эксплуатации сосудистых катетеров) организовано не в полном объеме - в 48 (96%) ЛПУ (табл.4). В частности, сбор сведений о случаях ИКР осуществлялся специалистами 20 (40%) стационаров, из которых мониторинг за возбудителями ИКР организован - в 13 (65%) МО.

Таблица 4

Показатели охвата активным эпид.наблюдением лечения пациентов с катетеризацией центральных вен в стационарах Санкт-Петербурга в 2014 году

Типы стационаров

Количество (%) МО, в которых сведения об ИКР собираются в форматах

всего

длительность использования катетеров

число случаев

верификация возбудителей

многопрофильные для взрослых

многопрофильные для детей

родовспоможения

специализированные для больных: психиатр. патологией

туберкулезом

наркоманией

31 (62,0)

8 (16,0)

8 (16,0)

 

1 (2,0)

1 (2,0)

1 (2,0)

29 (93,5)

8 (100)

8 (100)

 

1 (100)

1 (100)

1 (100)

19 (65,5)

0

1 (12,5)

 

0

0

0

12 (63,1)

0

1 (100)

 

0

0

0

ИТОГО

50 (100)

48 (96,0)

20 (40,0)

13 (65,0)

Сведения по инфекциям нижних дыхательных путей

В 2014 году в Санкт-Петербурге среди пациентов ОРИТ многопрофильных стационаров и психиатрических МО зарегистрированы 463 случая развития ИНДП, связанных с использованием аппаратов ИВЛ. Среди пациентов специализированных ЛПУ (для больных туберкулезом и наркоманией) и учреждений родовспоможения случаи ИНДП в 2014 году не регистрировались.

Частота ИНДП в стационарах города в 2014 году снизилась и составила 3,61 на 1000 т.н. «ИВЛ-дней» (в 2013г. - 3,85; 2012г. - 6,21; в 2011г. - 8,78; в 2010г. - 4,44; в 2009г. - 9,42). Причиной снижения частоты случаев ИНДП, по-видимому, также как и при других ВБИ, оказывается отсутствие полного учета данных об этой патологии в МО города в связи с низким охватом активным эпидемиологическим наблюдением пациентов ОРИТ с выявлением факторов риска развития ИНДП (табл.5).

Таблица 5

Распределение случаев ИНДП в стационарах Санкт-Петербурга в 2014 году

Типы стационаров

Численность контингента пациентов ОРИТ

Длительность использования аппаратов ИВЛ

Количество случаев ИНДП

Частота ИНДП

многопрофильные для взрослых

многопрофильные для детей

родовспоможения

специализированные для больн.: психиатр. патологией

туберкулезом

наркоманией

38 953

2 274

1 827

 

41

68

5

109 671

15 919

2 117

 

531

94

13

421

5

0

 

37

0

0

3,84

0,31

-

 

69,68

-

-

ИТОГО

43 168

128 345

463

3,61

Эпидемиологическое наблюдение за результатами оказания МП пациентам в ОРИТ в стационарах города с учетом длительности использования аппаратов ИВЛ организовано не в полном объеме - в 47 (94%) МО (табл. 6).

Таблица 6

Показатели охвата активным эпид.наблюдением лечения пациентов, находящихся на ИВЛ в стационарах Санкт-Петербурга в 2014 году

Типы стационаров

Количество (%) стационаров с ОРИТ, в которых сведения об ИНДП собираются в форматах

всего

длительности использования ИВЛ

числа случаев 

верификации

возбудителей

многопрофильные для взрослых

многопрофильные для детей

родовспоможения

специализированные для больн: психиатр. патологией

туберкулезом

наркоманией

31 (62,0)

8 (16,0)

8 (16,0)

 

1 (2,0)

1 (2,0)

1 (2,0)

28 (90,3)

8 (100)

8 (100)

 

1 (100)

1 (100)

1 (100)

19 (67,8)

2 (25)

0

 

1 (100)

0

0

18 (94,7)

2 (100)

0

 

1 (100)

0

0

ИТОГО

50 (100)

47 (94,0)

22 (46,8)

21 (95,5)

Сведения по инфекциям мочевыводящих путей

В 2014 году в стационарах Санкт-Петербурга среди пациентов ОРИТ многопрофильных стационаров для взрослых и психиатрических больниц зарегистрированы 373 случая ИМВП. Среди пациентов специализированных стационаров, многопрофильных стационаров для детей и подростков и учреждений родовспоможения случаи ИМВП в 2014 году не регистрировались.

Частота случаев ИМВП в многопрофильных стационарах в 2014 году снизилась и составила 2,27 на 1000 т.н. «мочевых катетеро-дней» (в 2013г. - 2,29; в 2012г. - 3,31; в 2011г. - 8,07; в 2010г. - 7,42; в 2009г. - 4,51). Причиной снижения заболеваемости ИНДП, по-видимому, является все та же неполноценность сведений о данной патологии, наблюдаемая в отношении всех ВБИ в связи с отсутствием внедрения активного эпидемиологического наблюдения за случаями лечения пациентов с учетом факторов риска развития ИНДП (табл.7).

Таблица 7

Распределение случаев ИМВП в стационарах Санкт-Петербурга  в 2014 году

Типы стационаров

Численность контингента пациентов, ОРИТ

Длительность использования катетера

Количество случаев ИМВП

Частота ИМВП

многопрофильные для взрослых

многопрофильные для детей

родовспоможения

специализированные для больн: психиатр. патологией

туберкулезом

наркоманией

49245

2 762

3 033

 

218

469

263

148 839

7 989

3 113

 

1 434

1 407

789

284

0

0

 

89

0

0

1,91

-

-

 

62,1

-

-

ИТОГО

55 990

164 571

373

2,27

Эпидемиологическое наблюдение за лечением пациентов ОРИТ в стационарах Санкт-Петербурга с учетом сведений о факторах риска (длительность использования мочевых катетеров) пока организовано не в полном объеме - только в 45 (90%) МО (табл. 8).

Таблица 8

Показатели охвата активным эпид. наблюдением лечения пациентов с использованием катетеризации мочевого пузыря в стационарах Санкт-Петербурга в 2014 г.

Типы стационаров

Количество (%) стационаров с ОРИТ, в которых сведения об ИМВП собираются в форматах

всего

длительность использования катетера

число случаев 

верификация

возбудителей

многопрофильные для взрослых

многопрофильные для детей

родовспоможения

специализированные для больн: психиатр. патологией

туберкулезом

наркоманией

31 (62,0)

8 (16,0)

8 (16,0)

 

1 (2,0)

1 (2,0)

1 (2,0)

29 (93,5)

7 (87,5)

6 (75,0)

 

1 (100)

1 (100)

1 (100)

11 (37,9)

0

0

 

1 (100)

0

0

11 (100)

0

0

 

1 (100)

0

0

ИТОГО

50 (100)

45 (90,0)

12 (26,7)

12 (100)

Обсуждение результатов. Представленные данные позволяют констатировать в целом недостаточный уровень активного эпидемиологического наблюдения за лечением пациентов в ЛПУ Санкт-Петербурга. Последнее очевидно обусловлено отсутствием методологии оперативного получения информации о состоянии эпидемического процесса ВБИ в МО, необходимой для проведения целенаправленных профилактических и противоэпидемических мероприятий. Одним из таких инструментов может быть внедрение в практическую деятельность ЭМК. В ней сосредоточена электронная база персональных медицинских записей, относящихся к пациенту, которые хранятся и используются в одном ЛПУ. Правила сбора и использования ЭМК, а также возможности доступа к ней должны регламентироваться администрацией МО на основе национального стандарта ГОСТ Р 52636-2006 «Электронная история болезни. Общие положения», а также в соответствии с требованиями законодательства и нормативными документами Российской Федерации.

Заключение. Кроме скрупулёзного выполнения алгоритма лечебно-диагностического процесса улучшение качества оказания МП возможно так же созданием системы отражения в ЭМК основных показателей состояния пациентов, в том числе по результатам тех медицинских технологий, использование которых несет потенциальную угрозу развития у пациентов ВБИ. Посредством использования такой системы возможен полноценный мониторинг, сбор, обработки и хранения информации о случаях ВБИ. В этом плане создание эпидемиологического модуля в формате ЭМК стационарного больного позволяет специалистам МО оперативно вносить коррекцию в течение эпидемического процесса ВБИ и целенаправленно осуществлять мероприятия по повышение качества оказания МП.

Рецензенты:

Карпищенко А.И., д.м.н., начальник сектора лабораторной диагностики ОМО мониторинга качества медицинской деятельности СПб ГБУЗ «Медицинский информационно-аналитический центр», г. Санкт-Петербург;

Кузин А.А., д.м.н., доцент кафедры общей и военной эпидемиологии, ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны РФ, г. Санкт-Петербург.