Цель исследования
Изучение динамики основных психопатологических расстройств и показателей, характеризующих качество жизни пациентов с невротическим развитием личности, с целью разработки патогенетических способов медикаментозной коррекции выявленных нарушений психических функций.
Материал и методы исследования
Проведено простое рандомизированное сравнительное в параллельных группах исследование с участием 118 пациентов (75 женщин и 54 мужчин), средний возраст которых составил 32,4+8,5 лет, страдающих различными формами невротического развития личности и находившихся на стационарном лечении в ГБУЗ Республики Мордовия «Мордовская республиканская психиатрическая больница». Критерием включения пациентов в наблюдение являлось наличие невротического расстройства в течение 5 лет и более, обусловленного психогенией, значимой для больного и соответствующего критериям МКБ 10 (F62.1 - стойкое изменение личности после психического заболевания): индивидуальная предрасположенность, проявляющаяся в преморбидных особенностях личности в виде тревожного радикала, наличие аффективных расстройств, социальная аутизация или изоляция, пассивность, сужение интересов и уменьшение участия в занятиях досуга, которые ранее доставляли удовольствие, зависимость от других лиц, частые или постоянные жалобы на болезнь, ипохондрическое поведение, обусловленное психотравмой.
Критериями исключения пациентов из исследования являлись: длительный предшествующий прием психотропных препаратов, клаустрофобия, острые и обострения хронических заболеваний внутренних органов, онкопатология, наличие органической причины психического расстройства, непереносимость исследуемых лекарственных препаратов, отсутствие связи развившегося расстройства с психотравмой, участие в других клинических исследованиях за последние три месяца. Все исследования проводили с согласия пациентов, в соответствии со ст. 11 «Закона о психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» и заключением Локального этического комитета Медицинского института ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева» от 08.02.2011 г., протокол № 7. В зависимости от вида фармакологического воздействия больные были разделены на 3 группы: 1-я группа (40 человек) - пациенты с невротическим развитием личности, получавшие «традиционную» психофармакотерапию, включавшую антипсихотическое средство сульпирид в суточной дозе 100 мг в/м в течение первых 15 дней, затем по 200 мг внутрь 2 раза в день в последующие 30 дней, антидепрессант пароксетин в суточной дозе 40 мг в сутки однократно утром в течение 30 дней, анксиолитик диазепам 10 мг в/м 1 р/д 30 дней. 2-я группа, состоящая из 40 пациентов с аналогичным диагнозом, наряду с «традиционной» психофармакотерапией, применяемой в дозах, аналогичных пациентам 1-й группы, получала антиоксидант мексидол 200 мг в/в кап. первые 20 дней, затем по 375 мг внутрь в таблетках последующие 10 дней, иммунокорректор тимоген 0,1 мг в/м первые 10 дней ежедневно, затем через день № 5, гипербарическую оксигенацию (ГБО) при избыточном давлении 0,8-1,0 атм с периодом изопрессии 40 мин 1 р/д первые 21 день. ГБО проводили в барокамерах «БЛКС-Люкс» (Россия).
3-ю (38 человек) группу составили пациенты, получавшие комбинированную терапию: антидепрессант пароксетин в суточной дозе 40 мг в сутки однократно утром в течение 30 дней, анксиолитик диазепам 10 мг в/м 1 р/д 20 дней, антиоксидант мексидол 200 мг в/в кап. первые 20 дней, 375 мг внутрь в таблетках последующие 10 дней, иммунокорректор тимоген 0,1 мг в/м первые 10 дней ежедневно, затем через день № 5, ГБО при избыточном давлении 0,8-1,0 атм с периодом изопрессии 40 мин 1 р/д первые 21 день.
Клиническую эффективность лечения оценивали по частоте встречаемости и степени выраженности основных психопатологических синдромов (модифицированные шкалы Авруцкого-Зайцева).
Качество жизни изучали с помощью опросника качества жизни ВОЗ (ядерный вариант) [1, 15]. Исследовали 6 значений основных сфер жизнедеятельности (физическая, психологическая, духовная сферы, уровень независимости, социальные взаимоотношения, окружающая среда), 24 значения субсфер, оценивали общее восприятие качества жизни и здоровья и рассчитывали итоговое значение опросника (всего 32 значения). Каждая из сфер состоит из различного количества субсфер. Например, физическая сфера включает в себя субсферы физическая боль и дискомфорт; жизненная активность, энергия и усталость и сон и отдых. Каждое значение оценивалось отдельно в зависимости от важности и анализировалось в динамике, на фоне лечения. При этом важность тех или иных сфер изменялась вместе с изменением уровня качества жизни по ним. Общее качество жизни рассчитывалось как сумма значений всех 6 сфер, общая оценка восприятия жизни рассчитывалась как сумма входящих в нее вопросов. Нами также использовался «Опросник для оценки социального функционирования и качества жизни психически больных», разработанный в 1994 г. И.Я. Гуровичем и А.Б. Шмуклером [1]. Все исследования проводили на 1-й, 15-й и 30-й дни наблюдения. Статистическую обработку результатов проводили общепринятыми методами статистики с помощью стандартного пакета программ «Statistics 6.0», исследовали основные статистические характеристики: среднее, ошибка среднего. Достоверность различий рассчитывали с помощью t-критерия Стьюдента в случае равенства дисперсий, его модификации (t-критерий с раздельными оценками дисперсий) - в случае неравенства дисперсий. Критическую величину уровня значимости принимали равной 0,05 на персональном компьютере Authentic AMD. Выявленные закономерности и связи изучаемых параметров между группами и признаками были значимыми при вероятности безошибочного прогноза р = 95% и более.
Результаты исследования и их обсуждение
При изучении 1-й группы пациентов, получающих стандартное антипсихотическое лечение в течение 30 дней, выявлено, что измененные при поступлении показатели социального функционирования больных вследствие развития хронических форм невротических расстройств частично восстанавливались в результате лечения. В частности, присутствующий у 87% пациентов интрапсихический конфликт, развивающийся вследствие конфликта-фрустрации в виде так называемой подмены истинных ценностей (желание быть любимым, признаваемым, защищенным) ложными (стремление к максимальным достижениям, тщеславие) и приводящий к актуализации и нарастанию конфликта, неадекватной самооценке, а затем общего адаптационного конфликта, в процессе терапии дезактуализировался у 73% наблюдаемых, полная редукция данного показателя произошла у 27% пациентов. У пациентов данной группы наблюдалась редукция выраженности недифференцированной тревоги с 2,8+1,1 баллов до 0,8+0,3 баллов. При этом сохранялась низкая степень целеустремленности, нацеленности поведения на задачу, готовности к сотрудничеству и открытости новому опыту, а такие показатели, как снижение психофизической активности, вялость, заторможенность, даже усиливались, что, возможно, связано с развитием нежелательных снотворного, седативного, миорелаксирующего эффектов антипсихотического средства сульпирида, антидепрессанта пароксетина и анксиолитика диазепама. Общая пассивная жизненная позиция пациентов с хроническими невротическими расстройствами сохранялась у 53% обследуемых (при поступлении в стационар - у 91%), что проявлялось гипобулией в виде снижения волевой активности - неумения ставить самостоятельные цели и достигать их, ведомости, неспособности разрешать противоречия между желаемым и имеемым, снижения активности в вопросах самореализации. Дефицит защитных механизмов, способных уменьшить негативные эмоциональные переживания вследствие расхождения между актуальными и идеальными представлениями о себе; низкий уровень оптимизма, свойственный пациентам с хроническими формами невротических расстройств, рассматривались нами как дезадаптирующие факторы, являющиеся формой игнорирования имеющихся трудностей. Неполное купирование нарушений социального функционирования, возможно, связано не только с недостаточной коррекцией психофармакологическими средствами показателей психической активности, но и нарушенными нейроиммунными и эндокринными механизмами развития невротических расстройств, что отражено в наших предшествующих работах [2, 7, 8, 10, 11, 12, 14].
Дисгармоничность межличностной сферы пациентов с невротическим развитием личности в виде интерперсонального поведения, характеризующегося сочетанием низкой доминантности и высокого недоверия к окружающим вкупе с подчиняемостью, несамостоятельностью, выявляемая при поступлении в стационар у 81% пациентов (2,8+1,3 балла), при использовании антиоксиданта, иммунокорректора, ГБО у пациентов 2-й группы купировались до 0,7+0,2 балла и сохранялась лишь у 22% наблюдаемых. Также изменялась структура системы ценностных ориентаций пациентов. Ценности социализации, ориентированные на интеграцию в обществе, а также ценности, направленные на интеллектуальное и духовное развитие, имеющие низкую значимость для пациентов с невротическим развитием личности при поступлении в стационар, изменяли вектор направленности при использовании в лечении наряду с традиционной психофармакотерапией, мексидола, тимогена, гипербарической оксигенации. Изучение сфер повседневного функционирования при невротическом развитии личности выявило снижение способности концентрироваться у 49% обследуемых, социальную аутизацию (вплоть до изоляции от окружающих) у 76%, наличие аффективных расстройств, тревожного радикала у 97%, сужение интересов у 99%, частые или постоянные жалобы на болезнь, ипохондрическое поведение у 93% пациентов. Восстановление изучаемых параметров жизнедеятельности наиболее полно и в более ранние сроки происходило при лечении с использованием антиоксиданта, иммунокорректора и ГБО, причем в 3-й группе наблюдения редукция показателей социального функционирования и восстановление общей оценки адаптации наблюдались без использования антипсихотического средства сульпирида.
Заключение
Опросники социального функционирования являются комплексным инструментом, помогающим получить как оценку качества жизни пациента в целом, так и дать частные оценки по отдельным сферам и субсферам жизни [6]. При этом оценивается не только общая мера, но и целый профиль качества жизни, проводится многомерный анализ. Выявленные в процессе клинического наблюдения динамические изменения показателей качества жизни свидетельствуют о том, что использование лекарственных препаратов с антиоксидантным, антигипоксантным, иммуномодулирующим и анксиолитическим механизмом действия позволяет не только ускорить редукцию основных психопатологических симптомов заболевания, но и более быстро и полно восстановить социальные взаимоотношения, физическую, психологическую и духовную сферы социального функционирования, а также повысить общую оценку адаптации при невротическом развитии личности. Изучение социального функционирования и качества жизни психически больных (как субъективного показателя) не только ориентирует врача-психиатра на имеющуюся патологию, но и помогает учитывать при рассмотрении концепции психического здоровья психологические и социальные аспекты жизни пациентов, что требует полипрофессионального оказания психиатрической помощи с участием психологов, реабилитологов и специалистов по социальной работе. Данный подход является в большей степени личностно ориентированным, адресованным к индивидуальным нуждам каждого конкретного пациента с учетом характерологических и социальных особенностей больного.
Рецензенты:
Карпов А.М., д.м.н., профессор, Казанская государственная медицинская академия, г. Казань;
Блинов Д.С., д.м.н., профессор, Мордовский Государственный Университет им. Н.П. Огарева, г. Саранск.