Статистика смертности населения в развитых странах мира от сердечно-сосудистых заболеваний отражает первенство ишемической болезни сердца (ИБС). Динамика смертности от заболеваний сердца и сосудов людей трудоспособного возраста также не утешительна – ежегодно возрастает на 1,5-2%. Смертность мужчин от ишемической болезни сердца по сравнению с женщинами превышает более чем в 10 раз. На первом месте по частоте поражения атеросклерозом венечного бассейна находится ствол левой венечной артерии (ЛВА) [3, 6, 8].
В настоящее время в кардиохирургии применяются различные методы прямой реваскуляризации миокарда – маммарно-коронарное, аортокоронарное шунтирование с использованием аутовенозных и аутоартериальных кондуитов, коронарная эндартерэктомия с последующей пластикой или шунтированием, чрескожная баллонная ангиопластика, прямая коронарная атерэктомия, ротаблаторная атерэктомия, стентирование. Активное расширение возможностей современного медицинского оборудования потребовало исследований по изучению морфологии венечных артерий и сердца с построением точной реальной геометрии всего коронарного артериального дерева [7, 9].
В литературе достаточно широко представлены данные об архитектонике венечных артерий. Однако они носят несистемный, разрозненный характер. Большинство исследований проведено на фиксированном трупном материале, без учета типологических, возрастных особенностей [2, 4]. Не в полной мере детализированы ангиоархитектоника и морфологические особенности различных сегментов сосудистого русла, а именно начальных отделов сегментов левой венечной артерии, применительно к кардиохирургическим вмешательствам.
Цель исследования: выявить закономерности типологической, возрастной и сегментарной изменчивости морфологических параметров ствола левой венечной артерии у взрослых мужчин.
Материал и методы
Материалом для исследования послужили 128 сердец, 126 левых венечных артерий, полученные при аутопсии 128 трупов мужчин в возрасте 31-70 лет, причина смерти которых не была связана с заболеваниями сердечнососудистой системы. Для анализа возрастной динамики изменений морфологических параметров ствола ЛВА, материал исследования распределен по десятилетиям на 4 возрастных группы: 1 – 31-40 лет, 2 – 41-50 лет, 3 – 51-60 лет, 4 – 61-70 лет [1].
Морфометрию ствола ЛВА проводили на нативных и коррозионных препаратах сердца и сосудов. В исследовании применены следующие методы: кардио- и ангиометрия, заливка левой венечной артерии силиконом, препарирование. Цифровым микрометром (погрешность не более ±0,005мм) проводили измерение наружного диаметра, толщину двух стенок ствола левой венечной артерии. Диаметр просвета артерии рассчитывали как разность наружного диаметра и удвоенной толщины стенки артерии. Измеряли угол отклонения (α) ствола левой венечной артерии от аорты.
Статистическую обработку полученных количественных данных проводили вариационно-статистическими методами с использованием пакета прикладных программ «Statistica 8.0» (StatSoft Inc., USA) и Microsoft Excel Windows-XP. При помощи критерия Шапиро–Уилка определяли вид распределения количественных данных. Для всех параметров определяли амплитуду А (Min-Max), среднее значение (M), ошибку среднего (m), стандартное отклонение (s). Для изучения изменчивости изучаемых признаков определяли коэффициент вариации (Сv%). Для определения достоверности различий (P) средних величин использовали параметрические критерии и непараметрические [5]. Для проведения корреляционного анализа применяли непараметрический критерий Спирмена. Различия считали достоверными при 95%-ном (p<0,05) и выше пороге вероятности.
Результаты исследования и их обсуждение
Левая венечная артерия отходила от левого аортального синуса Вальсальвы в виде ствола в 98,4% случаев, который следовал влево и вниз между легочным стволом и ушком левого предсердия до начала левой атриовентрикулярной и передней межжелудочковой борозд (рис. 1, 2). Отрезок ЛВА от устья до места ее деления, чаще на две ветви (66,7% случаев): переднюю межжелудочковую и огибающую, представляет собой ствол ЛВА (I сегмент). В 33,3% случаев, ствол ЛВА делился трифуркационно, при этом делении между передней межжелудочковой и огибающей ветвями наблюдалась диагональная ветвь ЛВА.
Угол отклонения (α) начального отдела I сегмента ЛВА от аорты в среднем составил 120,5±1,7⁰, s=12,6⁰, (А 86,0-155,0⁰). В подавляющем большинстве случаев (97,6%) данный угол тупой (А от 92,0 до 155,0⁰), в 2,4% случаев угол α менее 90,0⁰ (85,0-88,0⁰).
Рис. 1. Коррозионный препарат сердца № 24. Передняя поверхность
(ЛВА– ствол левой венечной артерии, ПМЖВ – передняя межжелудочковая артерия, ПВ – предсердная ветвь, ДВ – диагональная ветвь, ЛКрВ– левая краевая ветвь)
Рис. 2. Коррозионный препарат сердца № 40. Левая легочная поверхность (тупой край сердца) (ЛВА- ствол левой венечной артерии, ПМЖВ – передняя межжелудочковая артерия, ЖВ – желудочковые ветви, ОВ –огибающая ветвь, ДВ – диагональная ветвь, ЛКрВ – левая краевая ветвь)
Исследованы морфологические параметры начального отдела I сегмента левой венечной артерии – ствола. Длина I сегмента ЛВА в изучаемой выборке варьировала от 5,8 до 18,8 мм и в среднем составила 11,1±0,3 мм, s=3,0 мм.
Средняя величина наружного диаметра начального отдела ствола ЛВА у мужчин в возрасте 31-70 лет составила 5,17±0,06 мм (А от 3,80 до 6,40 мм; s=0,53 мм), внутреннего диаметра – 3,69±0,05 мм (А от 2,70 до 5,00 мм; s=0,44 мм), двойной толщины стенки – 1,48±0,04 мм (А от 0,80 до 2,50 мм; s=0,34 мм). Наибольшей вариабельностью на данном уровне отличается двойная толщина стенки (Cv=23,0%). Наружный и внутренний диаметры низко вариабельны – Cv=10,3% и 11,9%, соответственно.
При проведении корреляционного анализа выявлена положительная связь: сильная – наружного диаметра с диаметром просвета (r=0,64; при p<0,001) (рис. 3 а) и умеренная – наружного диаметра с двойной толщиной стенки (r=0,46; при p<0,001) (рис. 3 б). В то же время внутренний диаметр сопряжен отрицательной умеренной связью (r=-0,35; при p<0,01) с двойной толщиной стенки ЛВА (рис. 3 в).
а)
б)
в)
Рис. 3. Сопряженность морфометрических показателей начального отдела
ствола ЛВА (I сегмента)
При сравнении средних значений морфометрических параметров начального отдела ствола ЛВА в возрастных группах (табл.) установлено постепенное увеличение наружного диаметра от 1-й к 4-й возрастной группе на 22,6% (р<0,05). Также отмечено увеличение внутреннего диаметра от 1-й ко 2-й и 3-й возрастным группам в среднем на 11,0% (p<0,05). В 4-й группе просвет артерии уменьшается на 6,0% (p<0,05) по сравнению со 2-й возрастной группой. Особенно выражено утолщение стенок начального отдела левой венечной артерии, так разница средних значений двойной толщины стенки между крайними возрастными группами составляет 1,8 раза (p<0,001).
В результате проведения корреляционного анализа обнаружена зависимость между морфометрическими параметрами начального отдела ствола ЛВА и возрастом. Так, наружный диаметр и двойная толщина стенки, проявляет положительные сильные связи r=0,57 и r=0,65 (p<0,05), соответственно, с возрастом, однако между внутренним диаметром и возрастом зависимости не выявлено.
Возрастная изменчивость морфометрических показателей начального отдела
ствола левой венечной артерии у мужчин 31-70 лет, мм (n=126)
|
Ствол левой венечной артерии |
Возрастная группа, лет |
Вариационно-статистические показатели |
Р |
||||||||
|
Min-Max |
M±m |
s |
Cv% |
1 2 |
1 3 |
1 4 |
2 3 |
2 4 |
3 4 |
||
|
Наружный диаметр |
1. 31-40 |
3,80-5,40 |
4,56±0,09 |
0,45 |
9,9 |
** |
*** |
*** |
|
|
|
|
2. 41-50 |
4,50-6,10 |
5,33±0,10 |
0,45 |
8,4 |
** |
|
|
- |
- |
|
|
|
3. 51-60 |
4,80-5,90 |
5,49±0,06 |
0,30 |
5,5 |
|
*** |
|
- |
|
- |
|
|
4. 61-70 |
5,00-6,40 |
5,59±0,10 |
0,45 |
8,1 |
|
|
*** |
|
- |
- |
|
|
Внутренний диаметр |
1. 31-40 |
2,70-4,40 |
3,47±0,10 |
0,45 |
13,0 |
* |
*** |
- |
|
|
|
|
2. 41-50 |
3,00-5,00 |
3,88±0,10 |
0,47 |
12,1 |
* |
|
|
- |
* |
|
|
|
3. 51-60 |
3,10-4,40 |
3,85±0,08 |
0,37 |
9,6 |
|
*** |
|
- |
|
- |
|
|
4. 61-70 |
2,90-4,20 |
3,62±0,09 |
0,42 |
11,6 |
|
|
- |
|
* |
- |
|
|
Двойная толщина стенки |
1. 31-40 |
0,80-1,40 |
1,09±0,03 |
0,16 |
14,7 |
*** |
*** |
*** |
|
|
|
|
2. 41-50 |
1,00-1,90 |
1,45±0,06 |
0,25 |
17,2 |
*** |
|
|
* |
* |
|
|
|
3. 51-60 |
1,20-2,20 |
1,64±0,05 |
0,23 |
14,0 |
|
*** |
|
* |
|
* |
|
|
4. 61-70 |
1,50-2,50 |
1,97±0,07 |
0,30 |
15,2 |
|
|
*** |
|
* |
* |
|
|
31-70 |
0,80-2,50 |
1,48±0,04 |
0,34 |
23,0 |
|
|
|
|
|
|
|
Примечание: P – возрастные различия; * – р<0,05; ** – р<0,01; *** – р<0,001.
Таким образом, возрастные изменения наружного диаметра и двойной толщины стенки характеризуются постепенным увеличением от 1-й к 4-й возрастной группе. В настоящем исследовании это подтверждается обнаруженными прямыми сильными корреляционными связями между морфометрическими параметрами и возрастом.
Просвет начального отдела ствола ЛВА от 1-й ко 2-й возрастной группе увеличивается, в 3-й группе параметр стабилен и к 4-й отмечается его уменьшение. Сужение просвета в 4-й возрастной группе детерминировано значительным утолщением стенки артерии. Это доказывает проведенный корреляционный анализ, в результате которого выявлено, что при увеличении наружного диаметра наблюдается увеличение и просвета ствола ЛВА, но чем больше двойная толщина стенки, тем меньше внутренний диаметр, и наоборот.
Заключение. Полученные в настоящем исследовании данные характеризуют сегментарную и возрастную изменчивость морфометрических параметров начального отдела ствола левой венечной артерии у мужчин в возрасте 31-70 лет, что позволит индивидуализировать подход к выбору оперативного реконструктивного вмешательства на стволе левой венечной артерии по поводу ИБС, развитие которой обусловлено окклюзией данного сегмента. Детализированные морфометрические данные о начальном отделе I сегмента ЛВА могут быть использованы при построении точной реальной геометрии ствола левой венечной артерии в ходе математического моделирования.
Рецензенты:
Калмин О.В., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой анатомии человека, ФГБОУ ВПО «Пензенский государственный университет» Минобрнауки России, г. Пенза;
Баландина И.А., д.м.н., профессор, заведующая кафедрой нормальной, топографической и клинической анатомии, оперативной хирургии ГБОУ ВПО «Пермский государственный медицинский университет им. акад. Е.А. Вагнера» Минздрава России, г. Пермь.