Инфантильные гемангиомы кожи являются наиболее распространенным видом врожденной сосудистой патологии кожи, которая встречается у 1−3% населения. Чаще опухоли обнаруживаются у недоношенных детей весом менее 1 кг (30%). У девочек данный вид сосудистых новообразований регистрируется в 2─5 раз чаще, чем у мальчиков. По данным литературы около одной трети гемангиом регистрируются сразу после рождения, иногда появлению инфантильных гемангиом на коже в первые недели жизни могут предшествовать пятна белого или красного цвета. Опухоли в 60% случаев локализуются на голове [6]. Гемангиомы кожи могут быть как единичными, так и множественными новообразованиями, часто сочетаясь с гемангиомами подкожно-жировой клетчатки, костей, мышц, сухожилий, висцеральных органов. Выделяют два типа врожденных гемангиом, имеющих разную клиническую картину и прогноз: неинволютирующие и быстроинволютирующие. В англоязычной литературе они называются соответственно non-involutive congenital haemangioma (NICH) и rapidly involutive congenital haemangioma (RICH) [7]. Пролиферативная фаза обычно начинается с первых дней или месяцев после рождения ребенка и заканчивается в первые 3 месяца. Однако некоторые гемангиомы продолжают пролиферацию в течение 5–9 месяцев [3]. При этом в стадию пролиферации сосудистая опухоль может вызывать не только грубую деформацию кожного покрова, но и нарушение функции и развития расположенных рядом органов. Особенно это характерно для гемангиом, локализующихся на слизистых полости рта, в непосредственной близости к ушной раковине, в периорбитальной и аногенитальной областях, на кистях и стопах [4]. Именно это является основанием для заключения о возможном неблагоприятном и/или осложненном прогнозе заболевания и активной тактике ведения сосудистой опухоли [5]. Для неинволютирующих вариантов опухоли (4–10%) характерно типичное течение с быстрым ростом опухоли после рождения и медленной спонтанной инволюцией с клиническими изменениями в виде остаточной опухоли, атрофии кожи, телеангиоэктазий, рубцов.

Цель исследования

Прогнозирование пролиферативной или инволютивной стадии развития гемангиом и выбор тактики лечения.

Проведено комплексное исследование, включающее метод анкетирования для уточнения прогноза развития сосудистого новообразования и клиническую визуальную оценку гемангиом. Анкетирование как метод исследования с успехом используется в различных областях медицины для выявления предрасполагающих факторов в возникновении заболевания, оценки тяжести состояния пациента, качества его жизни, эффективности различных методов терапии лечения, прогноза заболевания, составления регистра больных данным заболеванием. Проведенное исследование пациентов с инфантильными гемангиомами является проспективным. В нем приняли участие клиника лазерного лечения «Линлайн» и кафедра пластической хирургии и косметологии факультета дополнительного образования ЮУГМУ, Челябинск, Россия. Исследование было утверждено этическим комитетом Южно-Уральского государственного медицинского университета.

Материалы и методы

В исследовании участвовали 112 детей: из них мальчиков 17 (15,2%), девочек 95 (84,8%). Всем пациентам, включенным в представленное исследование, был установлен диагноз «инфантильная гемангиома». Как правило, впервые родители при обнаружении гемангиом обращались к участковым педиатрам, которыми предлагалась тактика динамического наблюдения за ребенком даже при выявлении быстрорастущей сосудистой опухоли. Увеличение размеров образования, его пульсация вызывали беспокойство у родителей, которые после обращений к дерматологам, хирургам приходили на консультацию к специалисту по лазерным технологиям лечения сосудистых опухолей. Средний возраст обращения за медицинской помощью детей составил 5,8 месяцев. Критерии включения в данную группу больных: наличие у ребенка гемангиомы/гемангиом, которые ранее не подвергались лечению.

При первом собеседовании с родителями на каждого ребенка заполнялась анкета, специально разработанная для данного исследования. В анкете отражены следующие данные: пол ребенка, возраст при обращении, семейный анамнез (наличие инфантильных гемангиом у родственников); медицинский анамнез матери во время беременности и родов (возраст матери на период беременности, вредные привычки, профессиональные вредные факторы и хронические заболевания, наличие неонатальной гипоксии во время беременности, являлись ли роды преждевременными или нет); вес ребенка при рождении; тип кожи ребенка по Фитцпатрику; время появления инфантильных гемангиом к моменту рождения (или изменения на коже, включая эритематозное пятно, белое пятно вазоконстрикции, телеангиоэктазии как предшествующий признак появления врожденной гемангиомы); анатомическая локализация гемангиомы/гемангиом (в 7 группах, включая волосистую часть головы, центральную и периферическую часть лица, конечности, аногенитальную область, переднюю и заднюю поверхность туловища); тип инфантильных гемангиом (поверхностный, глубокий или смешанный); площадь инфантильных гемангиом. Каждое новообразование при первом обращении было сфотографировано.

Результаты

В исследовании участвовали 112 детей в возрасте от 2 до 24 месяцев: мальчиков ¾ 17 (15,2%), девочек ¾ 95 (84,8%). Из 8 исследуемых у 2 детей было выявлено 3 гемангиомы и у 6 – 2 сосудистые опухоли. Всего зарегистрировано 122 гемангиомы. При сборе семейного анамнеза у родителей установлено, что у близких родственников 16 детей (14,3%) в детстве были диагностированы инфантильные гемангиомы (у 4 мам, у 3 отцов, у 3 родных братьев/сестер, 2 двоюродных сестер, 2 тетей, у 1 бабушки и 1 дедушки). Из заболеваний наиболее часто во время беременности регистрировалась анемия ¾ 6 женщин (5,35%); из вредных привычек ¾ курение (6 женщин) (табл. 1).

Таблица 1

Распределение вредных привычек и хронических заболеваний у матерей детей с инфантильными гемангиомами

Плацентарная недостаточность во время беременности была выявлена у 6 беременных (5,35%). 25 детей (22,3%) родились на сроках беременности 32-36 недель, и 87 детей (77,7%) – 37 недель и более. Родоразрешение с помощью кесарева сечения было проведено в 30,4% (34 беременных) случаев. Из 112 детей 1 пациент (0,9%) имел вес менее 2 кг; 23 ребенка (20,5 %) имели вес при рождении 2–2,5 кг; у 88 (78,6 %) вес был более 2,5 кг. Оценка исследуемых детей по шкале Апгар при рождении у 1 ребенка (0,9%) была менее 4 баллов на первой минуте рождения; у 19 (16,8%) детей составила от 4 до 6 баллов; у остальных 92 детей с гемангиомами (82,3%) − оценка 7 и более баллов (табл. 2).

Таблица 2

Характеристика периода беременности у матерей и показатели состояния детей с инфантильными гемангиомами при рождении

В исследуемой группе из 112 детей 101 (90,1%) был со вторым типом кожи по Фитцпатрику, 11 (9,9%) детей – с третьим типом.

При осмотре ребенка оценивались количество сосудистых опухолей, цвет, границы, поверхность гемангиомы, площадь, приподнятость над поверхностью здоровой кожи, наличие пульсации при пальпации, анатомическая локализация.

Цвет гемангиомы определялся как красный и голубоватый. Доказано, что поверхностно расположенные опухоли имеют в большинстве случаев классический красный цвет, находящиеся более глубоко в подкожной жировой клетчатке имеют бледно-голубую окраску. Таким образом, больные с голубой окраской гемангиом направлялись на лечение к хирургу. В исследуемой группе были зарегистрированы 116 (95,1%) гемангиом красного цвета, 6 (4,9%) опухолей – голубоватого цвета. Границы сосудистого образования свидетельствуют об активности роста опухоли: нечеткие, определяющие как быстро растущую опухоль в стадии пролиферации, встречались у 54 исследуемых опухолей (44,2%), в отличие от 68 (55,8%) гемангиом с четкими границами, свидетельствующими о более стабильном состоянии сосудистого образования. По площади гемангиомы подразделялась на 3 категории: менее 1 см2, от 1 до 10 см2, более 10 см2. Из 122 гемангиом 48 опухолей (39,3%) имели площадь менее 1 см2, 70 гемангиом (57,4%) – от 1 см2 до 10 см2, 4 (3,3%) – более 10 см2. Высота 51 гемангиом (41,8%) над поверхностью здоровой кожи составляла 1 мм, 55 опухолей (45,1%) – 2 мм и 16 гемангиом (13,1%) – 3 мм. Поверхность гемангиомы оценивалась как ровная или бугристая, последняя характеристика является клиническим признаком активного бурного роста сосудистой опухоли. В группе исследования бугристая поверхность встречались у 37 гемангиом (30,3%), ровная – у 85(69,7%). Наличие пульсации при пальпации было отмечено у 8 гемангиом (6,5%) (табл. 3).

Таблица 3

Характеристика клинических проявлений инфантильных гемангиом и фототипа кожи ребенка по Фитцпатрику

Был проведен отдельный анализ анатомической локализации гемангиом в 7 группах, так как существуют показания для срочного лечения некоторых сосудистых опухолей. Лицо разделяется условно на 2 отдела: периферический и центральный, включающую в себя такие жизненно важные зоны, как периорбитальная, назальная и периоральная. Периорбитальная гемангиома может быть причиной зрительных нарушений: отсутствия бинокулярного зрения, деформации роговицы, косоглазия, птоза век [1]. Гемангиомы, локализующиеся в назальной области, могут привести к нарушению носового дыхания и к выраженному эстетическому дефекту лица в будущем. Периоральная гемангиома приводит к деформации ротовой щели с нарушением возможности принимать пищу [2]. Из 122 гемангиом 17 (13,9%) опухолей локализовались в области волосистой части головы, 6 (4,9%) – в центральной части лица, 20 (16,4%) – в периферической части лица, 29 (23,8%) – в области конечностей, 6 (4,9%) – в аногенитальной области, 24 (19,7%) – в области передней поверхности туловища, 20 (16,4%) – в области задней поверхности туловища (табл. 4)

Таблица 4

Локализация инфантильных гемангиом (части тела)

Выводы

1. У 112 детей (девочек - 95 , мальчиков -17), включенных в проведенное исследование, выявлено 122 инфантильных гемангиомы. Каждый седьмой ребенок имел ближайшего родственника с данным заболеванием.

2. Во время беременности у 6 женщин выявлена анемия; плацентарная недостаточность диагностирована также у 6 женщин. Родоразрешение произошло на раннем сроке 32-37 недель у 25 женщин (22,3%); кесарево сечение произведено 34 женщинам (30,4%). Вес при рождении ребенка менее 2,5 кг зафиксирован у 24 новорожденных (21,4%). По шкале Апгар 92 детей (82,3%) были оценены на 7 баллов и выше.

3. Множественные инфантильные гемангиомы диагностированы в 6,6% случаев. Сосудистые опухоли в 98% случаев появились на 1–6-й неделе жизни ребенка и продолжали расти в течение первого месяц появления новообразований (95,9%). Площадь гемангиом 1-10 см2 зарегистрирована при обращении у 70 пациентов (57,4%), менее 1 см2 — у 48 (39,3%). Инфантильные гемангиомы преимущественно локализовались на туловище (41%), на голове (35,2% случаев).

Рис. 1. Поверхностная гемангиома (красный цвет) раннего детского возраста

Рис. 2 Подкожная гемангиома (голубоватый цвет) раннего детского возраста

А Б

Рис. 3 Смешанная гемангиома раннего детского возраста в области кисти до(А) после (Б) 10 сеансов лазерного лечения через 24 недели

Рис. 4. Смешанная гемангиома раннего детского возраста в области кисти

через 12 месяцев после окончания курса лечения

Рецензенты:

Ковалев Ю.Н., д.м.н., профессор кафедры дерматовенерологии ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России, г. Челябинск;

Абрамовских О.С., д.м.н., профессор кафедры микробиологии, вирусологии, иммунологии и клинической лабораторной диагностики ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России, начальник отдела аспирантуры и докторантуры ГБОУ ВПО ЮУГМУ, г. Челябинск.