В современном мире складываются тревожные демографические тенденции: идут  непрерывные процессы старения населения, негативной трансформации его возрастной структуры, нарастание с возрастом численного гендерного  дисбаланса, проявляющегося в увеличении количества одиноких женщин. Все без исключения варианты прогноза предполагают рост числа и доли пожилых людей до беспрецедентных для России значений. Если в 1970 году в России число жителей в возрасте 65 лет и старше впервые стало более 10 миллионов, а в 2006 году впервые превысило 20 миллионов, то к 2030 году по прогнозам данный показатель составит 24-30 миллионов.  Доля пожилых в середине 1960-х годов не превышала 7 %, в 2006 году она стала больше 14 %, уже к 2025 году предполагается ее рост до 16-18 %, а к 2030 году - до 17 до 20 % [2, 7].

Кроме того, актуализируются «болезни цивилизации», в группу которых входит и метаболический синдром (МС),  увеличивается время жизни в состоянии нездоровья. МС - комплекс метаболических и сердечно-сосудистых нарушений, таких как артериальная гипертензия (АГ), инсулинорезистентность (ИР), нарушение толерантности к глюкозе (НТГ), абдоминальное ожирение и дислипидемия. Около 64 % населения развитых стран имеют ожирение, около 20 %- страдают МС, причем в постменопаузальном периоде у женщин. наблюдается увеличение частоты данного симптомокомплекса.  Масштаб медико-социальной значимости МС определен крайне высокой частотой  возникновения витально опасных кардиологических заболеваний- в 4,2 раза выше, чем в популяции [1,4, 6].

Современная медицина неразрывно связана с понятием «качество жизни». Период инволюции у женщины сопряжен с регрессивными изменениями базовых параметров благополучия. Нарастающие вазомоторные, урогенитальные расстройства, изменения внешности, остеопороз, сексуальная дисфункция, депрессии являются основными страданиями женщин в климактерии. Брачный статус, оказывает существенное влияние на эмоционально-психическое, физическое, в том числе, сексуальное здоровье женщин, а, следовательно, и на качество жизни в целом. Уменьшение общения с близкими, сослуживцами, материальные проблемы, ограничение досуга, потеря работы также создают условия для возникновения минорного настроения. Ассоциация менопаузы с ожирением и МС определяет высокий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и осложнений, приводящих к инвалидизации (и фатальным исходам), значительному снижению качества жизни. Безусловно, в авангарде терапии климактерических нарушений стоит менопаузальная гормональная терапия (МГТ) [5].  Наличие противопоказаний к МГТ, необходимость ухода от полипрагмазии, отрицательное отношение к ней пациентки заставляют осуществлять поиски действенных альтернативных вариантов лечения, направленного на повышение качества жизни и снижение риска кардиологических осложнений у данной когорты женщин.

Целью настоящей работы является сравнительная оценка эффективности применения комбинаций негормональных методов коррекции климактерических расстройств на качество жизни пациенток с МС.

Материалы и методы исследования

Осуществлен  анализ результатов динамического обследования 120 женщин, давших информированное добровольное согласие на включение в исследование.

Использовались следующие критерии включения:

• женщины 45-70 лет, отметившие появление климактерических нарушений, страдающие метаболическим синдромом, установленным согласно критериям International Diabetes Federation (2005);
• отсутствие приема МГТ и фитоэстрогенов в анамнезе.

Критерии исключения:

• женщины, не отвечающие критериям включения;
• наличие у женщины: психических заболеваний; острых сосудистых нарушений; острых воспалительных заболеваний; геморрагий; онкозаболеваний и подозрения на их наличие; опухолей в стадии роста и/или требующих оперативного лечения (мастопатии, фиброаденомы молочной железы, эндометриоз, миома матки); гипертермии; тяжелой органной недостаточности; индивидуальной непереносимости физических факторов; индивидуальной непереносимости экстракта сухого красного клевера.

Средний возраст пациенток 54,5±7,2 лет. Созданы 3 равные группы по 40 женщин. Группы были идентичны по возрасту, характеру сопутствующей патологии, социальному статусу. В основной группе сочетали нелекарственный комплекс (диетотерапия, психотерапия, физиолечение, лечебная физкультура) и  перорально экстракт сухой красного клевера (Trifolium pratense), стандартизованный до 40 % изофлавонов. В первой группе сравнения применялся только указанный нелекарственный комплекс. Во второй группе контроля проводилась монотерапия экстрактом  сухого красного клевера (Trifolium pratense). Курящих женщин было 15,0 %. Все пациентки мотивированы на отказ от курения.

Степень тяжести климактерического синдрома определялась с помощью модифицированного менопаузального индекса Купермана (версия Е.В. Уваровой, 1983) до лечения и через шесть месяцев терапии у всех пациенток.

Также в динамике оценивалось качество жизни по неспецифическом опроснику MOS SF-36 (MOS 36-Item Short-Form Health Survey), который содержит 36 пунктов, сгруппированных в восемь шкал:

1. Физическое функционирование (Physical Functioning - PF).

2. Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (Role-Physical Functioning - RP).

3. Интенсивность боли (Bodily pain - BP).

4. Общее состояние здоровья (General Health - GH).

5. Жизненная активность (Vitality - VT).

6. Социальное функционирование (Social Functioning - SF).

7. Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (Role-Emotional - RE).

8. Психическое здоровье (Mental Health - MH).

Производится оценка в баллах от 0 до 100 по 8 шкалам. Первые четыре шкалы составляют физический компонент здоровья (Physical health - PH), последующие четыре шкалы формируют  психологический компонент здоровья (Mental Health - MH) [3,10].

Статистическая обработка результатов исследования была проведена современными методами анализа на персональном компьютере с использованием стандартного пакета программ Microsoft Office 2010 (Microsoft Excel) и «STATISTICA® for Windows 6.0». Количественные показатели презентированы в работе в виде М±m, где М - среднее арифметическое, m - его стандартное отклонение. Достоверность межгрупповых различий проверялась по t-критерию Стьюдента. Использовался многофакторный корреляционный анализ с применением критерия Пирсона, рассчитывался коэффициент корреляции (г). Различия считались достоверными при p<0,05. 

Результаты исследования

Степень тяжести климактерического синдрома до начала терапии достоверно не отличалась между группами: в основной группе модифицированный менопаузальный индекс был равен 39,3±8,6 балла, в первой группе сравнения данный показатель составил 39,1±8,4 балла, во второй контрольной группе - 39,0±8,9 балла. Различия между группами были не значимы (p>0,05). Через шесть месяцев от начала лечения модифицированный менопаузальный индекс снизился в основной группе - до 20,4±6,9 балла (p<0,05 по сравнению с показателями до лечения). В первой группе контроля по истечению шести месяцев достоверных изменений индекса Купермана не отмечено, он оказался равным 37,3±7,7 балла. Вторая группа сравнения продемонстрировала снижение данного показателя до 25,5±6,5 балла (p<0,05 по сравнению с показателями до лечения).

Результаты изучения качества жизни  пациенток по данным общего опросника SF-36 представлены в таблице. Отмечено наиболее значимое изменение показателей по всем шкалам в сторону улучшения в основной группе. В первой группе сравнения достоверных изменений параметров выявлено не было, хотя имела место тенденция к их повышению. Во второй группе также зафиксировано достоверное улучшение показателей шкал психического  и физического компонентов здоровья, однако менее выраженное, чем в основной группе.  

Динамика показателей физического и психического компонентов КЖ по опроснику SF-36 у женщин основной и контрольных групп

Шкала	Основная группа до лечения (n=40), баллы	Основная группа через 6 месяцев после лечения (n=40), баллы	Первая группа контроля до лечения (n=40), баллы	Первая группа контроля через 6 месяцев после лечения (n=40), баллы	Вторая группа контроля до лечения (n=40), баллы	Вторая группа контроля через 6 месяцев после лечения (n=40), баллы
PF	43,6±7,7	66,6±7,8	44,6±8,7	48,6±6,7	46,6±7,7	58,6±7,8
RP	44,6±6,7	54,6±6,8	45,6±7,7	47,8±7,8	48,6±6,7	51,6±6,7
BP	47,5±7,8	56,7±8,1	48,5±7,8	50,4±8,1	47,8±7,8	51,7±7,1
GH	47,8±6,6	53,7±7,9	48,8±7,6	49,6±7,7	48,8±7,6	51,7±7,8
VT	43,2±7,5	59,0±7,7	44,2±7,7	47,3±7,9	43,7±8,5	49,0±7,9
SF	42,5±6,7	59,7±6,7	43,5±8,7	46,7±7,7	45,5±7,9	49,7±6,8
RE	45,6±6,8	60,4±8,1	46,6±6,8	48,8±7,7	46,8±6,7	54,4±8,7
MH	47,8±7,8	61,2±9,0	48,8±7,9	50,7±6,9	45,8±7,7	55,2±8,2

Примечания: в таблице указаны M±m;

 р < 0,05 в основной группе до и после лечения;

 р> 0,05 в первой контрольной группе до и после лечения;

 р< 0,05 во второй контрольной группе до и после лечения.

Обсуждение

Полученные результаты свидетельствуют о наиболее выраженном позитивном влиянии на качество жизни женщин с МС (самоощущение и функционирование) комплексного подхода к лечению климактерических расстройств в сравнении с изолированным применением нелекарственного комплекса или экстракта сухого красного клевера. 

Так, индекс Купермана через 6 месяцев лечения в основной группе снизился почти в 2 раза при сравнении с исходным значением,  во второй группе контроля - 1,5 раза,  тогда как в первой группе контроля он мало отличался от стартового показателя.

В основной группе по всем шкалам неспецифического опросника MOS SF-36 прослеживается положительная динамика на фоне лечения. Обращает внимание наиболее выраженное достоверное увеличение показателя PF (физическое функционирование) в основной группе - в 1,5 раза в сравнении с начальным параметром.

Итоги настоящей работы не противоречат данным литературы. Доказано, что модификация образа жизни у пациентов с ожирением, МС является мощным инструментом, который значительно улучшает качество жизни и прогноз. Отказ от курения снижает смертность и сердечно-сосудистую заболеваемость даже у лиц старше 60 лет. Определена роль курения, как крайне значимого фактора риска для развития кардиоваскулярной патологии. Влияние курения связывают с нарушением метаболизма в виде повышения атерогенных фракций липопротеидов, повышением уровня холестерина в крови, активацией тромбоцитов. Токсические компоненты сигаретного дыма инициируют оксидативный стресс, что влечет расстройство функции эндотелия. Снижается продукция эндотелиальными клетками ключевого вазопротектора оксида азота, активируется адгезия лейкоцитов к поверхности сосудистой стенки, происходит её ремоделирование.

Абдоминальное ожирение ассоциировано с обменными нарушениями (МС, дислипидемии, постпрандиальная гипергликемия) и артериальной гипертензией. Этот мощный независимый предиктор фатальных сердечно-сосудистых заболеваний, актуальность которого у женщин в перименопаузе возрастает, приводит к снижению продолжительности жизни на 8-10 лет. Гормональная перестройка с нарастающим  дефицитом эстрогенов в климактерическом периоде приводит к снижению активности обменных процессов, перераспределению жировой ткани с формированием абдоминально-висцерального ожирения. Однако прогрессирующее увеличение в популяции женщин в период угасания функции яичников избытка подкожно-жирового слоя связано не только с возрастным моделированием метаболизма, но и с поведенческими факторами- гиподинамией и алиментарными привычками. Иррациональное питание таких пациенток характеризуется   дефицитом витаминов и антиоксидантов, преобладанием твердых жиров и легкоусвояемых углеводов в рационе, парадоксальным режимом приема пищи.

Также одним из важнейших составляющих вредоносного кластера факторов является недостаточная физическая активность. Гиподинамия, широко распространенная в современном мире, повышает риск развития ишемической болезни сердца в 2 раза [4,8].  Поэтому ориентир на кардиопротективный образ жизни у женщин с МС в период климактерия имеет первостепенное значение.

Также в унисон с литературными данными идет демонстрация эффективности фитоэстрогенов в отношении климактерических расстройств. В составе экстракта красного клевера 4 важнейших изофлавона: биоканин A (Biochanin А), формононетин (Formononetin), дайдзеин (Daidzein), генистеин (Genistein). Каждая капсула содержит не менее 40 мг изофлавонов. Выявлено сходство фитоэстрогенов и эстрогенов по структуре и молекулярной массе [9]. 

Таким образом, максимальную результативность комплексного подхода при негормональной коррекции перименопаузальных нарушений у женщин с МС по физическому и психическому профилям качества жизни можно объяснить синергизмом применяемых методов.

Выводы

Комплексная негормональная терапия в климактерии положительно влияет на качество жизни пациенток с МС. Наиболее эффективным является комбинированное негормональное воздействие, включающее диетотерапию, психотерапию, физиолечение, лечебную  физкультуру и применение экстракта сухого красного клевера (Trifolium pratense)  в сравнении с применением только указанного нелекарственного комплекса или только экстракта сухого красного клевера. 

Рецензенты:

Смекалкина Л.В., д.м.н., профессор кафедры нелекарственных методов лечения и клинической физиологии ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова», г. Москва;

Зилов В.Г., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой нелекарственных методов лечения и клинической физиологии ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова», г. Москва.