Впервые диспластическую теорию происхождения костной кисты выдвинул в 1905 г. Mikulicz. Взгляда на кисту как на неопухолевый процесс придерживался Н.Г. Дамье (1961) и Т.С. Зацепин (1982) [13]. W. Dick et М. Durig (1977) считают, что уже в самых ранних стадиях возникает аномалия дифференциации зародышевой ткани эпиметафиза и росткового хряща. Данной точки зрения придерживается и В.И. Садофьева (1992), которая считает, что костная киста является проявлением дистрофического процесса в первично диспластичной костной ткани [36].
Параллельно с диспластической теорией развития костных кист существовала теория опухолевой природы формирования последних. Костная киста рассматривалась как одна из форм остеобластокластомы (ОБК). На морфологическую близость гигантоклеточных опухолей и «костных кист» у детей еще в 1938 г. указывали В. Coley и R. Peterson. Так, в 1958 г. Langenbecks выделил детскую костную кисту как кистозный вариант гигантоклеточной опухоли и истинную гигантоклеточную опухоль. Происхождение кист с опухолями связывали и ряд других авторов [7].
Катамнестический анализ больных, лечившихся с диагнозом ОБК, показал, что эти опухоли у детей - казуистические наблюдения и подтверждены лишь в 2% случаев [7]. Выявлены достоверные различия в механизме кровоснабжения дистрофических кист костей и ОБК при использовании контрастных методов рентгеновского исследования. Морфологические особенности также кардинально доказывают, что ОБК и костная киста - разные нозологические единицы [4]. Иммунологические исследования Т-лимфоцитов [10], а также исследования с использованием энцефалитогенного белка и опухолеассоциированного антигена [50] доказали отсутствие в кисте опухолевого компонента, хотя некоторые авторы и продолжают относить аневризмальные кисты к паратуморозным процессам [35].
А.А. Корж и соавт. (1978) также указывали, что гигантоклеточная опухоль и юношеская киста - различные процессы [17].
Современные ученые (Ю.С.Мордынский, Ю.H.Соловьев, И.Л.Тагер) доказали, что остеобластокластома составляет около 4% всех опухолей костей, сравнительно редко встречается в возрасте до 20 и свыше 55 лет. Типичная локализация - эпиметафизы длинных трубчатых костей. По их мнению, остеобластокластома не встречается в возрасте до 15 лет [44].
Таким образом, среди большинства ученых сложилось устойчивое мнение о диспластической природе кист костей у детей.
Одновременно с изменением взглядов ортопедов на природу кист костей у детей происходил пересмотр подходов к характеру оперативных вмешательств. В настоящее время оперативные вмешательства при лечении костных кист у детей можно разделить на 2 группы: костно-пластические (сегментарные, краевые резекции) с использованием трансплантатов и пункционные (с применением костно-пластических материалов и без него) [5].
Современная тенденция заключается в отходе от тяжелых операций, таких как сегментарные резекции и резекции сегментов кости с их суставным концом. Однако и в современных публикациях ряд авторов высказывают свою приверженность обширным, радикальным оперативным пособиям при костных кистах. Так, В.Г. Климовицкий (2012) утверждает необходимость радикального лечения кист костей, относя их к опухолевому процессу, и предлагает при лечении детей с костными кистами выполнять пристеночную резекцию пораженного сегмента в пределах здоровых тканей [14].
Наибольшее распространение среди костно-пластических вмешательств получили краевые резекции с замещением дефекта различными видами аллотрансплантатов [3; 7; 8]. Более 50 лет в практике применения костной пластики в качестве костнопластических материалов применяются три вида костных трансплантатов: ауто-, алло - и ксенотрансплантаты [9; 18; 26].
Широкое применение нашла пластика типа «вязанки хвороста» кортикальными аллотрансплантатами [4; 7].
Чаще всего в отечественной и зарубежной литературе указываются преимущества замороженных и формалинизированных аллотрансплантатов [3; 51].
Высокие остеоиндуктивные свойства деминерализованного матрикса отмечают И.А. Осепян и соавт. (1990) [21]. Значительные материалы, свидетельствующие о мощном остеоиндуктивном действии матрикса, представлены в работе В.М. Денисова и соавт. (1992) [12]. Однако И.А. Стахеев (1990) подчеркивает, что при замещении кортикальных дефектов матрикс ограничивает возможности остеогенеза и выполняет лишь заместительную функцию [27].
Следует отметить, что отношение к широкому применению аллотканей в качестве трансплантатов в настоящее время претерпевает значительные изменения. Прежде всего, это опасность инфицирования ВИЧ. Общая медико-биологическая тенденция такова, что если имеется малейшая возможность избежать пересадки чужеродных тканей, то ею должно воспользоваться. H.W. Staudte (1991) утверждает, что ни один из современных способов заготовки трансплантатов не гарантирует безопасность реципиента от ВИЧ-инфицирования, что в современном мире представляет собой не только медицинскую, но и юридическую проблему [49]. В современных условиях проблема ВИЧ-инфицирования решена с разработкой искусственных костно-пластических материалов. С.Н. Савельев (2008) предлагает применять апатит-коллагеновый композит «ЛитАр» при лечении кист, что позволяет активизировать репаративный остеогенез, сократить сроки органотипической перестройки костной ткани по сравнению с общепринятыми методиками, избежать рецидива заболевания, получить у 88,9% пациентов хорошие и у 11,1% - удовлетворительные результаты лечения [23].
Р.А. Сюндюков (2005) отмечает, что при применении аллокостного биоматериала «Аллоплант» число послеоперационных осложнений составляет до 18% в виде воспалительных явлений, патологических переломов, отторжения импланта [29].
В.Г. Климовицкий с соавт. (2012) в качестве костной пластики использовали как аутотрансплантат, так и биоимплант «Тутопласт». Достоверных отличий в сроках перестройки аутотрансплантатов и биоимплантатов «Тутопласт» отмечено не было, у 7% сформировался рецидив костной кисты [14].
Следует заметить, что любая костно-пластическая операция с замещением дефекта кости травматична и сопряжена с длительной перестройкой трансплантатов и большим количеством осложнений: развитием укорочений, ложных суставов, деформаций и мышечной гипотрофии [20].
Достаточно значительный раздел в истории лечения костных кист принадлежит применению аппарата Г.А. Илизарова. З.И. Горбунова и соавт.(1990) рекомендует применять аппарат Илизарова после аллопластики дефекта кости или без нее [11]. В.К. Федотов и соавт. (1981) также рекомендуют аппаратную фиксацию, но после аутопластики сегментарного дефекта [31]. С.С. Наумович и соавт. (1993) используют дистракционный эпифизеолиз, что, по их мнению, в 30-40% случаев ведет к закрытию очага [20].
А.И. Митрофанов, Д.Ю. Борзунов (2010) выполняли компрессионно-дистракционный остеосинтез при патологических переломах плечевой кости на почве костной кисты у 7 больных. Получено 42% неудовлетворительных результатов [19].
Прорыв в лечении костных кист у детей принадлежит итальянскому ортопеду Oscar Scaglietti, который в 1962 году впервые произвел пункцию костной кисты и ввел в полость гормональные препараты. Автор приводит результаты лечения 82 больных, которым в полость кисты вводился метилпреднизолона ацетат. В 60% получены отличные и хорошие результаты, удовлетворительные - в 36%, у 4% динамика отсутствовала [48].
R. Capanna et al. (1982) приводит результат лечения 95 пациентов с костными кистами в период 7 лет путем введения преднизолона. Удовлетворительные результаты в целом составили 80%, в 12 случаях зафиксирован рецидив, и в 6 никакого результата не было [33]. M. Elandaloussi et al. (1982) сообщает о 78% хороших результатов, полученных в результате применения вышеописанной методики, но в 22% автор указывает на прогрессирование процесса [38].
V. Pavone et al. (2013) приводит результат лечения 23 пациентов с кистами плечевых костей после введения метилпреднизолона ацетата. У 65% результат признан отличным, у 17% констатирована патологическая рефрактура, у 13% нарушение пигментации кожи в области введения препарата [45].
Именно метод пункций полости кисты лег в основу методики, разработанной и предложенной ЦИТО, который заключается в этапных последовательных пункциях кисты и введении лекарственных препаратов в ее полость [3; 4].
Однако данный метод имеет ряд недостатков: большое количество наркозов, большее количество и длительность госпитализации, достаточно длительный срок закрытия полости кисты - от 2 до 8 лет. Сохранялся высокий риск патологического перелома в период лечения и реабилитации, была необходима иммобилизации пораженного сегмента. Патогенетические недостатки пункционного метода: эвакуация продуктов метаболизма кисты, поддерживающих и усугубляющих патологический процесс, при дробном промывании является кратковременной; регресс фибринолитической активности кисты и тромбирования сосудов, связывающих кисту с общим кровотоком, не происходит из-за малой длительности вмешательства; кратковременность сроков фармакологического действия лекарственных средств (4-6 часов). Положительные стороны данного метода это малоинвазивность, минимум осложнений [25].
Метод дробных пункций был усовершенствован Н.А. Тенилиным в 1995 году и предложен метод постоянного проточного дренирования полости кисты, который заключается в непрерывном постоянном промывании полости с последовательным использованием медицинских препаратов. Срок дренирования составлял 7-12 дней. По окончании промывания в полость кисты вводилась деминерализованная костная крошка с целью создания костно-пластического «депо». За счет длительного дренажа патологической полости снижение активности кисты наступало значительно раньше [22]. Положительные клинико-рентгенологические результаты достигнуты у 91,7% пациентов. Укорочений, деформаций и мышечных гипотрофий оперированных сегментов не было диагностировано ни у одного ребенка. Неудовлетворительных косметических результатов не зафиксировано [30].
Ш.Р. Султонов (2005) применял проточное дренирование кист по предложенной выше методике у 58 пациентов с кистами различной локализации. Автор приводит сокращение сроков лечения до 1 года у 100% больных [28].
Одним из основных недостатков пункционного лечения костных кист является отсутствие возможности стойкого разрушения эностоза между полостью кисты и костно-мозговым каналом, что исключает внутреннюю декомпрессию полости кисты и ведет к рецидиву повышения гидростатического давления.
Ряд зарубежных авторов при лечении кист костей у детей использовали изолированное интрамедуллярное введение титановых эластичных стержней при патологических переломах [34; 47]. Срок закрытия кист составлял от 11 до 101 мес. У 36% требовалась замена стержней, в связи с ростом пораженного сегмента. А. Roposch et al. (2000) приводят средний срок лечения 53,7 мес. при интрамедуллярном остеосинтезе переломов на почве костных кист. При этом у 30% детей выполнялась замена интрамедуллярных стержней [47].
O.P. Lakhwani (2013) приводит результат лечения 14-летнего мальчика с кистой плечевой кости, которому выполнен чрескожный кюретаж, аллопластика патологического очага и интрамедуллярный остеосинтез. Автор отмечает полное закрытие полости кисты, восстановление функции плечевого сустава, но не приводит срок закрытия кисты [42]. L. Luo et al. (2013) при патологических переломах у 11 детей выполнял аналогичное вмешательство. Результаты признаны отличными, несмотря на то что у 9% сформировалось укорочение конечности на 2 см [43].
В.И. Швецов с соавт. (2007) в 6 случаях с кистозным поражением плечевой кости у детей дополнял пункционный метод лечения наложением аппарата Илизарова, остеотомию в зоне наибольшего истончения кортикального слоя, по снятии аппарата выполнялось армирование спицами с остеоиндуцирующим покрытием. Срок иммобилизации в аппарате Илизарова составлял в среднем 86 дней, срок армирования спицами автором не указан. Рассмотрены 2 клинических примера с хорошим результатом лечения [32].
Таким образом, существует множество достаточно противоречивых мнений по поводу оперативного лечения кист костей у детей, но в последние годы чаша весов постепенно склоняется в сторону малоинвазивных методов - проточного и пункционного. Дискутируется вопрос о необходимости армирования пораженной кости интрамедуллярными металлоконструкциями, но механизм их лечебного воздействия не объяснен и не доказан ни одним автором, что лишний раз подтверждает необходимость дальнейшего изучения данной патологии и поиска оптимальных методов лечения.
Рецензенты:
Алейников А.В., д.м.н., руководитель Нижегородского регионального травматологического центра, ГБУЗ НО «НОКБ им. Н.А. Семашко», г. Нижний Новгород;
Малышев Е.С., д.м.н., профессор кафедры хирургии ФПКВ, ГБОУ ВПО «НижГМА» Минздрава России, г. Нижний Новгород.