Проблема ран, полученных в результате нападения животных, является недооцененной и малоизученной, о чем свидетельствует относительно незначительное количество научных работ и статей по данной проблеме. Большое количество случаев укусов собак, зафиксированных в разных странах, свидетельствует о глобальности этого явления, а количество пострадавших детей и смертельных исходов о важности данной темы [25]. Так же стоит отметить, что нередко пострадавшие не обращаются в медицинские учреждения за помощью, расценивая полученную травму как незначительную, что не позволяет полностью оценить эпидемиологию и масштабность данной проблемы. Особое внимание, при таких травмах, привлекает к себе и опасность заражения абсолютно летальным вирусом бешенства, методом борьбы с которым является только профилактическое введение антибарического иммуноглобулина и вакцины, а в случае позднего обращения пациента с признаками развившегося заболевания оказание помощи пострадавшему становится невозможным [23, 7].
Сводные данные о структуре травматизма в РФ свидетельствуют о том, что укусы животных составляют 2 % от всех повреждений, при этом ежегодно число таких пострадавших растет [19]. Согласно данным ВОЗ, в США ежегодно подвергаются укусам около 4,5 миллиона человек. Из всего числа пострадавших около 885 000 человек обращаются за медицинской помощью; 30 000 из них проводятся реконструктивные операции; еще у 3-18 % пострадавших развиваются разные нозологические формы хирургической инфекции, а от 10 до 20 случаев ежегодно заканчиваются смертельным исходом.
Раны, причиненные укусами собак, имеют ряд особенностей, отличающих их от повреждений другой этиологии [23, 19]. К ним относятся более длительные сроки очищения раны от некротических тканей, замедление и нарушение процессов роста и развития грануляционной ткани и эпителизации, высокий риск развития гнойно-септических осложнений, а также весьма своеобразный микробиологический спектр выделяемых возбудителей [22, 8]. Признаки воспаления, к которым относятся отек, гиперемия и лейкоцитарная инфильтрация, в такой ране сохранялись до 10 суток. Воспалительная реакция обычно купируется лишь к 10-11 суткам. Процессы краевой эпителизации обычно начинаются не ранее 12-13 суток [14]. Фаза реорганизации рубца в ранах, полученных в результате укусов собак, характеризуется замедлением митотических процессов, что приводит к увеличению сроков заживления. Также выявлено нарушение процессов формирования и архитектоники фиброзной ткани в результате торможения образования коллагеногеназы [2].
Риск развития гнойных осложнений в ранах, нанесенных собаками, довольно высок и колеблется от 11 % до 66,3 % [17, 8]. При позднем обращении процент развития осложнений достигает 85,5 % [4].
Микробиологическая картина представлена разнообразными видами микроорганизмов, включающих как анаэробов, так и аэробов. Лечение ран, возникающих после укусов собак, является довольно сложной с точки зрения подбора адекватной антибактериальной терапии.
Из 28 родов аэробных микроорганизмов, обнаруженных в посевах из ран, нанесенных животными, представители родов Pasteurella, Streprococcus, Staphylococcus выявлялись наиболее часто, в частности в 50 %, 46 %, 46 % соответственно. Среди анаэробов представители родов Fusoobavterium, Bacteroides, Prevotella чаще всего встречались в посевах из ран, причиненных собаками, соответственно, в 16 %, 14 %, 14 % наблюдений. Из ран, полученных в результате укусов животных, выделяется более 10 родов анаэробных микроорганизмов [30].
При анализе работ, посвященных лечению ран, нанесенных животными, отмечается высокая частота инфекционных осложнений и длительный период нахождения в клинике, по сравнению с травмами другой этиологии. Последствия нападения собак нередко заключаются в формировании грубых, деформирующих рубцов, снижающих качество жизни пациентов. Также необходимо сказать о психологических нарушениях (комплексы, фобии), которые могут возникнуть в результате атак животных [22]. Единой и общепринятой системы хирургического лечения ран, причиненных укусами животных, к настоящему времени нет. Результаты оказания помощи таким пострадавшим неоднозначны, выводы исследований достаточно противоречивы [29].
Для повышения эффективности лечения пострадавших в результате укусов животных целесообразно использование патогенетически обоснованных методик, включающих местное применение современных антисептических препаратов (йодофор, повиаргол, препаратов на основе серебра), ведение таких ран в условиях влажной среды и отрицательного давления. Как отдельное направление - применение электрического поля, модулированного по частоте.
Важную роль в ведении пациентов с ранами, полученными при укусах собак, играет адекватное местное лечение, предотвращающее развитие раневых инфекций [30]. Установлено, что возбудители инфекционных процессов в укушенных ранах не обладают ни естественной, ни приобретенной резистентностью к новым комплексным соединениям и йода [3]. С учетом этого, использование йодофоров (повидон-йод, бетадин, йодопирон) для обработки таких ран снижает риск развития инфекции до 10 % без применения антибиотикопрофилактики [29].
Выраженной антибактериальной эффективностью обладают серебросодержащие антисептические препараты [12,21]. К ним относятся бактерицидные альгинантные повязки с нанокристаллическим серебром и повиаргол [12,21]. Последний представляет собой нанокластер металлического нульвалентного серебра, благодаря его взаимодействию с ДНК микроорганизмов происходит нарушение процессов коньюгазной передачи плазмид и исключается трансформация микробов, обеспечивая выраженный антисептических эффект препарата [21]. Помимо антибактериальных свойств, повиаргол способен взаимодействовать с активными формами кислорода, выступая как антиоксидант, повышая устойчивость тканей к повреждениям [12].
Новым подходом, позволяющим оптимизировать процессы заживления и очищения ран, нанесенных укусами животных, является создание влажной среды в области повреждения [11]. Влажная среда способствует более быстрому очищению и регрессу воспалительных процессов в ранах, полученных в результате укусов собак [15]. Согласно исследованию Е.А. Девятых (2006), использование с этой целью гидрогелевых раневых покрытий оказывают стимулирующее действие на процессы заживления. Гидрогелевые препараты возможно использовать во всех трех фазах раневого процесса [5]. Также при ведении раны во влажной среде сокращается частота выполнения некрэктомий и назначений противовоспалительных и обезболивающих препаратов [16].
Новые возможности в лечении раневых дефектов, в том числу у пациентов с ранами, нанесенными животными, открывает вакуум-терапия (NPWT) [6]. Данный метод позволяет создать важную среду в ране, которая обеспечивает барьер для бактерий и распространения инфекционного процесса [13]. Вакуум терапия является клинически и экономически эффективным методом лечения инфицированных повреждений, нанесенных животными, который позволяет уменьшить затраты и сократить сроки лечения пациента [9]. Результаты использования вакуум-терапии приведены в работах многих авторов. Использование данного метода А.Х. Агаларяном (2014) позволило сократить сроки исчезновения гиперемии, отека в 1,5 раза, а также ускорить процессы очищения раны и образования свежих грануляционных тканей, в среднем в 2 раза [1]. При наличии гнойных полостей А.А. Глухов (2014) советует использовать программную ирригационно-аспирационную санацию, что позволяет уже ко 2-м суткам уменьшить боли и воспалительные явления в области раны. К 3-4-м суткам боли полностью купировались у 94 % пациентов, а воспалительные явления к 5-6-м суткам [10].
Одним из способов, позволяющих повысить эффективность лечения ран, причиненных животными, является применение переменного частотно-модулированного электрического поля на область повреждения. Данная методика разработана сотрудниками «Санкт-Петербургского политехнического университет Петра Великого» и «Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова» [28]. Ими подана заявка на изобретение «Способ применения частотно-модулированного поля в хирургии». Показано, что использование частотно-модулированного электрического поля на рану, нанесенную животными, позволяет оптимизировать ход раневого процесса, создать благоприятные условия и стимулировать течение процессов репаративной регенерации [10]. Применение электрического поля, по сравнению с изолированным использованием многокомпонентных антибактериальных мазей, сокращает длительность воспалительной реакции и ускоряет наступление пролиферативной фазы раневого процесса, а также эффективно предотвращает инфицирование раны [31]. Воздействие нового метода на раны, полученные после укусов собак, в сравнении с применением антибактериальных мазей на водорастворимой основе, способствует более ранней и более полноценной регенерации кожи [24].
Таким образом, проблема хирургического лечения ран, причиненных укусами животных, актуальна, существующие способы ее решения не общеприняты. Использование в клинической практике современных антисептических препаратов, методов ведения укушенных ран в условиях влажной среды и отрицательного давления, на фоне воздействия частотно-модулированного поля, позволит повысить эффективность лечения такой категории пострадавших. Внедрение такой системы хирургического лечения ран, нанесенных животными, актуально для практического здравоохранения.
Рецензенты:
Дергунов А.В., д.м.н., профессор кафедры патологической физиологии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова, г. Санкт-Петербург;
Кузьмичев А.С., д.м.н., профессор кафедры госпитальной хирургии Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета, г. Санкт-Петербург.