Данные многочисленных исследований показывают, что за последние десятилетия во всем мире наблюдается увеличение и количества больных с первично-множественными злокачественными новообразованиями (ПМ ЗНО) [2,8,13,14,17,18]. В настоящее время ПМ ЗНО являются достаточно распространенной разновидностью онкологической патологии, по официальным данным, в 2011 году в России ПМ ЗНО отмечались у 4,7 % онкологических больных, в 2013 году - уже у 6,1 % больных [6,7]. Так, по данным В.В. Старинского и соавт. [14], абсолютное число случаев возникновения ПМ ЗНО в России за 1991-2000 гг. возросло в 2,8 раза, в 1991 г. по официальным данным было выявлено 2838 больных с этим диагнозом, что составило показатель заболеваемости 1,9 (на 100 000 населения), а в 2000 г. ПМ ЗНО были диагностированы у 7956 больных (5,5 на 100 000 населения) [14,17], в 2011 году число ПМ ЗНО составило уже 24774 (17,3 на 100 000 населения), а к 2013 году абсолютное число случаев возникновения ПМ ЗНО в России достигло показателя 32841 (22,9 на 100 000 населения) [6,7].
Необходимо отметить, что увеличение числа случаев первично-множественных злокачественных опухолей у пациентов после лучевой терапии и химиотерапии первой опухоли уже стало главной проблемой двух последних десятилетий во всем мире [2,18,25,20,24,19].
История изучения первично-множественных опухолей началась в ΧΙΧ веке - первое наблюдение первично-множественной опухоли у больной с раком молочной железы и матки датируется 1793 годом и принадлежит американскому врачу J. Pearson. В настоящее время в литературе первично-множественными злокачественными опухолями или полинеоплазиями называют pазвитие двух или более независимых друг от друга новообразований [2]. По мере накопления материалов по первичной множественности опухолей достаточно остро встал вопрос о критериях первичности опухолей, чтобы отличать их от вторично возникающих опухолей метастатического происхождения [12]. В связи с этим вопрос критериев первичности опухолей является принципиально важным в теории и практике первично-множественного опухолевого роста.
Основоположником изучения данной патологии по праву считается Т. Бильрот, который в 1869 году не только описал случай первично-множественной опухоли у больного с сочетанием рака желудка и наружного уха, но и ввел критерии (постулаты) первичной множественности опухолей, выдвинув такие требования для определения первичности возникновения новообразований: во-первых, опухоли должны располагаться в разных органах, во-вторых, они должны иметь различное гистологическое строение и, в-третьих, каждая опухоль должна давать самостоятельные метастазы [21]. Однако в дальнейшем, в связи с усовершенствованием микроскопа и накоплением знаний о закономерностях развития и метастазирования опухолей, требования Т. Бильрота подвергались пересмотру, первично-множественные опухоли явно не вписывались в узкие рамки прежних постулатов. Но в более поздние периоды другими авторами предлагались критерии, близкие к постулатам Бильрота. В 1932 году были опубликованы следующие критерии: каждая из опухолей должна иметь четкую картину злокачественности; опухоли должны располагаться отдельно; каждая из опухолей не должна быть метастазом другой [26].
С 1910 года к проблеме первичной множественности опухолей было привлечено внимание Н.Н. Петрова, который внес большой вклад в изучение и понимание этого вопроса. В 1947 году в первом советском руководстве по общей клинической онкологии Н.Н. Петров уточнил представления о критериях первичной множественности, что сделало возможным их использование в клинической практике [9]. Н.Н. Петров считал, что для утверждения первичности опухолей необходимо, чтобы каждая из них была действительно злокачественной, то есть обнаруживала бы признаки деструктивного роста и, но не обязательно, давала метастазы; чтобы опухоли были действительно первичными, но не были сами метастазами. В дальнейшем, пересмотрев и это положение, Н.Н. Петров пришел к выводу, что для доказательства самостоятельности возникновения опухолей можно считать достаточным один признак - доказанную первичность, а не метастатическое происхождение обнаруживаемых множественных опухолей, все равно синхронных или метахронных [9,10].
Практически аналогичные положения были выдвинуты и другими авторами. Так, одни авторы считают, что каждая опухоль должна иметь определенные признаки злокачественности и не быть метастазом по отношению к первой [23]. Другие авторы предложили следующие критерии: опухоли должны располагаться в различных органах, опухоли парных органов (синхронные и метахронные) являются проявлениями солитарной опухоли, множественность опухолей в одном органе определяется множественностью зачатков, для чего необходимо проведение серийных гистологических исследований органа [27]. Этих положений придерживаются и другие авторы [3]. Один из авторов считал, что критериями первичной множественности злокачественных опухолей являются: различная гистологическая структура опухолей, опухоли любых гистологических форм, если на границе со второй опухолью определяется преинвазивная карцинома, опухоли со значительным несовпадением темпов роста [4]. Вместе с тем автор указывает и на относительность этих достаточно четких критериев, поскольку известно, что злокачественные опухоли, особенно легких, о которых ведется речь в его работе, обладают выраженным полиморфизмом, поэтому в одной опухоли могут присутствовать различные гистологические структуры, а в случае генерализации метастазы могут также иметь иное гистологическое строение. Рядом исследователей на границе с опухолью обнаруживались участки плоскоклеточной метаплазии эпителия бронхов и карциномы in Situ, что может говорить о постепенности и многоступенчатости развития рака. Что касается темпов роста опухоли и интервала между их развитием, то этот критерий также относителен, поскольку, учитывая длительность периода развития опухоли от зачатка до диагностирования, метастаз, если он обладает темпом роста первичной опухоли, может проявиться через несколько лет и симулировать метахронную опухоль. Однако, несмотря на относительность вышеуказанных критериев, автор считает их вполне приемлемыми в клинике [4].
Дальнейшим развитием и детализацией данного вопроса применительно к первично-множественным опухолям представляются нам абсолютные (морфологические) и относительные (клинико-рентгенологические) критерии первичности, выдвинутые группой авторов в 1984 году [16].
В процессе накопления сведений о первично-множественных опухолях предпринимались и попытки их классифицировать [11,15,22,23]. Так, в 1933 году была предложена классификация [22], к которой позднее обратилась группа авторов [23]. По этой классификации множественные опухоли разделяются на три группы: первично-множественные злокачественные опухоли мультицентрического происхождения: а) одной и той же ткани или органа; б) ткани, общей для разных органов; в) двусторонних парных органов; первично-множественные злокачественные опухоли разных тканей или органов; первично-множественные злокачественные опухоли мультицентрического происхождения в сочетании с опухолями других органов или тканей [22, 23].
Классификация С.М. Слинчака [12] разделяет множественные злокачественные опухоли на две большие группы: синхронные и метахронные, в зависимости от очередности развития опухолей. Каждая из вышеуказанных групп содержит по три подгруппы: 1) множественные злокачественные опухоли, развивающиеся мультицентрически в одном органе; 2) системные множественные опухоли, развивающиеся в одной системе органов или в парных органах; 3) множественные несистемные опухоли. В 1978 году классификацию С.М. Слинчака дополнили группами синхронно-метахронных и метахронно-синхронных опухолей [5].
Мы считаем, что наиболее приемлемой нужно считать классификацию [1], систематизирующую опухоли в зависимости от времени их возникновения или по последовательности выявления отдельных опухолей. Кроме того, авторы классифицируют первично-множественные опухоли в зависимости от последовательности их развития и обнаружения, по тканевой принадлежности, гистоструктуре и локализации [1]. По последовательности развития опухоли делят на метахронные (опухоли, развивающиеся последовательно), синхронные (опухоли, развивающиеся одновременно), метахронно-синхронные (вначале развивается одна опухоль, а через интервал выявляются две одновременно возникшие опухоли), синхронно-метахронные опухоли (одновременно выявляются две злокачественные опухоли, а затем через интервал диагностируется еще одна злокачественная опухоль). Известно, что интервал между развитием метахронных опухолей колеблется в среднем в пределах 3-8 лет. Критерием метахронности большинство авторов считают интервал не менее 6 месяцев или одного года. Мы согласны с критериями метахронности, предложенными Н.Н. Петровым [9,10], и считаем, что более надежен и приемлем в клинике в качестве критерия метахронности интервал в 1 год, интервал в 6 месяцев может быть достоверен лишь для рака in situ [2].
Таким образом, нам представляется, что вышеописанные классификации [12,1,5] в наиболее полной степени отражают многообразие исследуемого явления и суть проблемы, а наиболее всеобъемлющим и приемлемым для клинициста является определение первичности опухолей, данное Петровым Н.Н. [9,10], который считает, что для утверждения первичности опухолей надо, чтобы каждая опухоль была злокачественной и достаточно показана ее первичность. В настоящее время большинство авторов, как и мы, в своей практической и научной деятельности пользуются этими критериями первичности опухолей, как наиболее универсальными, корректными и реалистичными.
Рецензенты:
Яйцев С.В., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой онкологии ГБОУ ВПО ЮУГМУ, г. Челябинск;
Жаров А.В., д.м.н., профессор кафедры онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии ГБОУ ВПО ЮУГМУ, г. Челябинск.