Антифосфолипидные антитела (АФЛА) – разнородная группа антител, имеющих общее свойство – способность реагировать с фосфолипидами и фосфолипид-связывающими белками [1].
Изучение антифосфолипидного синдрома началось с 1907 года с разработки A. Wassermann лабораторного метода диагностики сифилиса. При использовании солевого экстракта из печени плода с врожденным сифилисом в качестве антигена в сыворотках больных сифилисом были обнаружены антитела, названные реагинами. В 1941 году M. C. Pangborn установил, что активным антигенным компонентом в этой тест-системе является фосфолипид, получивший название кардиолипин (КЛ). В 1983 году E. N. Harris и соавт. разработали твердофазный радиоиммунный метод, позволяющий определять антитела, реагирующие с кардиолипином [3]. Имеется значительное количество работ, посвященных преимущественно антифосфолипидному синдрому как отдельной нозологической форме. Инфекции могут вносить свой вклад в развитие Антифосфолипидного синдрома (АФЛС), наряду с генетическими и иными факторами. Интерес представляет аналитическая работа французских авторов, согласно которой при HIV АФЛА возникают в 49, 8 % случаев, при HBV – в 24 %, при HCV – в 20 %. В отношении других вирусов, включая HAV, герпетические вирусы (CMV, EBV, VZV), парвовирус В19 и HTLV-1 имеются лишь единичные исследования, но они подтверждают высокую частоту образования АФЛА в острую фазу инфекции [5,7, 2]. Вместе с тем клиническое значение определения суммарных АФЛА при ОКС изучено недостаточно [4,6].
Цель исследования: определение клинико-диагностической значимости АФЛА при ОКС и особенности течения ОКС в зависимости от уровня АФЛА.
Материалы и методы исследования. За период 2013–2015 гг. у 30 здоровых доноров и 84 больных ХДЗП были определены АФЛА методом твёрдофазного иммуноферментного анализа (ИФА). Наборы для иммуноферментного определения АФЛА произведены отделом иммунологии и биохимии Казанского НИИ эпидемиологии и микробиологии. Учет результатов проводился с помощью фотометрирующего устройства при длине волны 492 нм. Пациенты, включенные в исследование, находились на обследовании и лечении в отделении кардиологии (БИТ) ГКБ № 3 с 2013 по 2015 г., в возрасте от 35 до 84 лет, в среднем 58,47±0,93 лет. Критериями включения в исследование было наличие направительного диагноза ОКС, подтвержденного с помощью комплекса лабораторно-инструментальных методов исследования, входящих в соответствующий Российский национальный стандарт, отсутствие предшествующих нарушений ритма и ХСН, не связанных с ИБС, пороков сердца, кардиомиопатий, а также отсутствие тяжелых конкурирующих и\или сопутствующих заболеваний со стороны других органов и систем в фазе обострения или декомпенсации, отсутствие летальных исходов при нахождении в стационаре. Больные отбирались в случайном порядке. При оценке уровня АФЛА применялась группировка больных по классификационным группам Alarcon-SegoviaD., согласно которым выделялись нормальный (M±2SD), умеренно повышенный (от M+2SD до M+5SD) и высокий(>M+5SD) уровни АФЛА соответственно, где M – средняя концентрация АФЛА у здоровых доноров, а SD – стандартное отклонение. Статистическая обработка проводилась с помощью программ SPSS 18.0 и электронных таблиц Exсel (MS Office 2010), с вычислением достоверности различий между группами по критерию p (p<0,05) и определением коэффициентов корреляции r по Пирсону.
Результаты исследования и их обсуждение
Было проведено исследование 84 больных ОКС на наличие АФЛА при поступлении, а у 24 больных еще и спустя 14 дней нахождения в стационаре.
Вначале было проведено сравнение уровней АФЛА у больных ОКС и доноров, что выявило одинаковую концентрацию данных антител. (Рисунок 1)
Рис.1. Концентрация антифосфолипидных антител у доноров и больных ОКС (мкг/мл).
Далее все больные ОКС были разделены на лиц с высоким уровнем АФЛА, нормальным и низким. (Рисунок 2)
Рис.2. Уровни антифосфолипидных антител у больных ОКС (%)
Очевидно, что около 30 % пациентов имели высокий уровень АФЛА, что указывает на неоднородность группы больных ОКС. У больных ОКС с подъёмом сегмента ST и без подъёма, показавшие сходную распространенность низких нормальных и повышенных уровней АФЛА в данных группах. (Таблица 1)
Таблица 1
Уровни антифосфолипидных антител у больных ОКС без подъема сегмента ST и с подъемом ST (%)
|
Группа больных с ОКС |
АФЛ (норма 23,0±1,6 мкг/мл) |
% случаев |
|
ОКС без подъема ST
|
<N |
53,33 |
|
N |
13,33 |
|
|
>N |
33,33 |
|
|
ОКС c подъемом ST
|
<N |
57,14 |
|
N |
14,29 |
|
|
>N |
28,57 |
Не было различий по уровню АФЛА и между больными, у которых развился ИМ на фоне ОКС, и у кого он не развился (23,92±4,01≈20,17±4,18, p>0,2), а также различий между группами ОКС в зависимости от класса тяжести развившегося ИМ. Отмечалось небольшое преобладание пациентов, перенесших ранее ИМ и имевших ПИКС в группе с высокими АФЛА (26 %>9 %, p>0,05). Не было выявлено значимых корреляций по распространенности атеросклеротического процесса, а также всех форм артериальной гипертонии.
На следующем этапе пациенты были разделены на лиц с высокой концентрацией АФЛА (33,00±2,28 мкг/мл) и низкой (8,01±1,31 мкг/мл, p<0,001). За период 14-дневного наблюдения высокий уровень снизился до (25,76±4,15), а низкий вырос до нормальной величины (21,08±2,42), так что различие между ними стало статистически недостоверным (p=0,97).
Была обнаружена достоверная связь между выраженностью сердечной недостаточности и уровнем АФЛА при ОКС (Рисунок 3). При этом выявлялась прямая корреляционная зависимость между уровнем АФЛА и ФК сердечной недостаточности (r=0,36, p=0,05).
Рис. 3.Степень сердечной недостаточности (ФК по NYHA) у больных ОКС с высоким и низким уровнем Антифосфолипидных антител (АФЛА) (p<0,05)
У больных ОКС с высокими уровнями АФЛА чаще, чем при низких АФЛА, наблюдались сердечные аритмии по данным ЭКГ, а именно – предсердная экстрасистолия и общее число экстрасистол (26 и 35 % против 0 % соответственно, p<0,05). Достоверным оказалось резкое снижение ФИ в группе с высоким АФЛА (49,63±2,20<55,69±2,04, p=0,05), при высоких АФЛА КДО=191,71±20,27, а при низких 145,00±14,40 (t=1,88, p>0,05); КСО=102,01±14,06 при высоких АФЛА и 66,53±9,14 при низких (t=2,12, p<0,05). Таким образом, наблюдались признаки дилатации левого желудочка, а также умеренные нарушения диастолической функции (40 %>33 %, p>0,05).
При анализе биохимических показателей обнаружена связь между высокими АФЛА и маркерами повреждения миокарда (Рисунок 4).
Рис.4.Маркеры повреждения миокарда у больных ОКС с высоким и низким уровнем антифосфолипидных антител (АФЛА) (p>0,05)
И хотя не все полученные данные являются статистически достоверными, в целом высокие уровни АФЛА являются неблагоприятным признаком при ОКС.
Вывод. Высокие исходные титры АФЛА негативным образом влияют на течение ОКС. Обнаружена связь между высокими АФЛА и маркерами повреждения миокарда (АСТ, ЛДГ, КФК, КФК-МВ, p<0,05). Степень сердечной недостаточности выше у больных ОКС с высоким уровнем АФЛА (t=3,56, p<0,05).
Рецензенты:
Полунина О.С., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой внутренних болезней педиатрического факультета государственного бюджетного образовательного учреждения «Астраханский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Астрахань;
Антонян В.В., д.м.н., доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней государственного бюджетного образовательного учреждения «Астраханский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Астрахань.