Учитывая малочисленность исследований по роли иммунитета при Ам, в том числе врожденных форм, важность и трудность коррекции иммунных нарушений при эндометриозе, целью настоящей работы стало установление характера изменений врожденного иммунитета и проведение фармакологической коррекции нарушений при аденомиозе.
Материал и методы
Под постоянным наблюдением были 32 женщины с Ам в возрасте 39,7±3,6 лет, находившиеся на стационарном лечении в ОБУЗ «Городская больница «Липецк-Мед»» г. Липецка в период 2012-2014 гг. Включение больных в исследование осуществлялось на основании информированного согласия. Женщины были разделены на две равные группы, рандомизированы по возрасту, минимальным сопутствующим заболеваниям в стадии ремиссии, прогнозируемой тяжести заболевания, всем было проведено эндоскопическое оперативное вмешательство по поводу эндометриоз-ассоциированного бесплодия. В послеоперационном периоде пациентки первой группы получали гормональное лечение КОК, препаратами группы диеногеста. Вторая часть больных дополнительно получала Циклоферон (12,5% 2,0 внутримышечно, 10 раз, по схеме 1-е, 2-е, 4-е, 6-е, 8-е, 11-е, 14-е, 17-е, 20-е, 23-и сутки) и Мексидол (внутрь по 1 табл. (125 мг) 3 раза в сутки в течение 3 недель).
Лабораторные методы исследования проводились до начала лечения и на 24-е сутки после. Содержание С3-, С3а-, С4-, С5-, С5а-, С4-компонентов комплемента, фактора Н и С1-ингибитора, sIgA, ФНО, ИЛ-1β, ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8, ИНФγ, ИЛ-4, рецепторного антагониста ИЛ-1 (РАИЛ), лактоферрина (ЛФ) определяли в вагинально-цервикальном секрете с помощью наборов реагентов ЗАО «Вектор Бест» (г. Новосибирск) и ООО «Протеиновый контур» (г. Санкт-Петербург) методом твердофазного иммуноферментного анализа.
Активность и интенсивность фагоцитоза нейтрофилов, выделенных из периферической крови, оценивали по фагоцитарному индексу (ФИ), фагоцитарному числу (ФЧ) и индексу активности фагоцитоза (ИАФ) [9]. Активность кислородзависимых систем нейтрофилов оценивали по реакции восстановления нитросинего тетразолия, спонтанного и стимулированного зимозаном (НСТ-сп., НСТ-ст.) с расчетом функционального резерва нейтрофилов (ФРН) [15].
В качестве контроля исследовали периферическую кровь и вагинально-цервикальный смыв 16 здоровых женщин.
Статистическую обработку результатов исследования проводили по общепринятым критериям вариационно-статистического анализа с вычислением средних величин (M), ошибки средней арифметической (m) с помощью пакета компьютерных программ Microsoft Excel, 2010. Для оценки статистической значимости различий средних величин использовался критерий Вилкоксона-Манна и Уитни. Статистически значимыми считали различия с p<0,05 [7].
Результаты и обсуждение
У больных Ам при поступлении в стационар установлено снижение активности и интенсивности фагоцитоза нейтрофилами периферической крови (снижение ФИ, ФЧ, ИАФ) с одновременным повышением активности кислородзависимых систем полиморфно-ядерных лейкоцитов (повышение НСТ-сп., НСТ-стим., ФРН. Уровень ЛФ оказался сниженным (табл. 1).
Проведенное стандартное лечение частично компенсирует нарушенную функционально-метаболическую активность нейтрофилов (коррекция, но не до уровня доноров, ФИ, ИАФ, ЛФ, нормализация ФРН) (табл. 1).
Введение в стандартное лечение сочетания иммуномодулятора (Циклоферона), антиокасиданта (Цитофлавина) и мембранопротектора (Фосфоглива) нормализует все показатели активности и интенсивности фагоцитоза и кислородзависимых систем инейтрофилов (табл. 1).
На местном уровне в вагинально-цервикальном секрете выявлено повышение уровня цитокинов: провоспалительных (ФНО, ИЛ-6, ИЛ-8), ИЛ-2, ИНФγ, противовоспалительного ИЛ-4 с одновременным снижением противовоспалительного рецепторного антагониста ИЛ-1. Кроме этого, выявлено повышение как компонентов (С3, С3а, С4, С5, С5а), так и регуляторов (фактор Н и С1-ингибитор) системы комплемента (табл. 2).
Таблица 1
Коррекция функционально-метаболической активности нейтрофилов крови при аденомиозе (M±m)
|
Показате-ли |
Единицы измерения |
1 |
2 |
3 |
4 |
|
Здоровые |
Больные |
||||
|
До лечения |
Стандартное |
Стандартное лечение + циклоферон + мексидол |
|||
|
ФИ |
% |
74,2±5,4 |
60,1±2,84*1 |
69,5±3,2*1,2 |
76,3±4,7*2,3 |
|
ФЧ |
абс. |
6,0±0,33 |
4,3±0,21*1 |
4,7±0,38*1 |
6,03±0,52*2,3 |
|
ИАФ |
- |
4,45±0,21 |
2,58±0,14*1 |
3,27±0,26*1,2 |
4,6±0,3*2,3 |
|
НСТ-сп. |
% |
8,0±0,68 |
12,9±0,54*1 |
11,9±0,6*1 |
8,9±0,31*2,3 |
|
НСТ-стим. |
% |
23,3±2,4 |
34,8±1,7*1 |
29,2±2,6*1 |
27,8±3,1*2 |
|
ФРН |
% |
15,3±1,1 |
21,9±2,4*1 |
17,9±2,1*2 |
18,9±2,1*2 |
|
ЛФ |
нг/мл |
705,3±34,1 |
556,3±40,1*1 |
680,5±36,1*1,2 |
789,4±28,2*2,3 |
Примечание: на этой и таблице 2: * - p=0,05; цифра рядом со звездочкой указывает, по отношению к показателю какой группы различия достоверны
Таблица 2
Коррекция иммунных нарушений на локальном уровне при аденомиозе (M±m)
|
Показате-ли |
Единицы измерения |
1 |
2 |
3 |
4 |
|
Здоровые |
Больные |
||||
|
До лечения |
Стандартное |
Стандартное лечение + циклоферон + мексидол |
|||
|
ФНО |
пг/мл |
1,75±0,13 |
3,02±0,12*1 |
2,79±0,13*1 |
1,66±0,09*2,3 |
|
ИЛ-6 |
пг/мл |
4,41±0,17 |
9,56±0,87*1 |
7,32±0,11*1,2 |
5,3±0,27*1-3 |
|
ИЛ-8 |
пг/мл |
5,92±1,13 |
19,3±1,01*1 |
11,6±0,82*1,2 |
8,7±0,42*1-3 |
|
ИЛ-4 |
пг/мл |
0,54±0,03 |
6,3±0,68*1 |
13,8±0,53*1,2 |
18,5±3,2*1-3 |
|
РАИЛ |
пг/мл |
64,1±3,4 |
31,3±2,37*1 |
42,3±3,0*1,2 |
105,8±12,1*1-3 |
|
ИЛ-2 |
пг/мл |
0,28±0,02 |
0,83±0,05*1 |
0,82±0,04*1 |
0,51±0,02*1-3 |
|
ИНФλ |
пг/мл |
0,79±0,06 |
4,78±0,5*1 |
2,43±0,21*1,2 |
1,25±0,1*1-3 |
|
С3 |
мг/л |
108,3±7,4 |
200,6±8,8*1 |
150,6±10,4*1,2 |
94,3±6,2*2,3 |
|
С3а |
нг/мл |
83,2±2,73 |
193,4±5,4*1 |
121,0±11,5*1,2 |
87,2±5,1*2,3 |
|
С4 |
мг/л |
5,7±0,41 |
8,3±0,31*1 |
9,1±0,89*1 |
5,81±0,62*2,3 |
|
С5 |
нг/мл |
93,7±6,2 |
128,7±5,5*1 |
90,6±4,8*2 |
96,7±4,1*2 |
|
С5а |
нг/мл |
34,6±1,78 |
130,1±9,1*1 |
195,8±12,2*1,2 |
63,7±4,9*1-3 |
|
С1-инг. |
нг/мл |
117,2±7,8 |
281,7±17,3*1 |
276,8±33,5*1 |
168,3±5,8*1-3 |
|
Фактор Н |
нг/мл |
38,7±4,7 |
186,7±10,4*1 |
204,4±9,8*1 |
97,2±5,8*1-3 |
|
sIgA |
г/л |
58,4±4,24 |
39,3±3,1*1 |
41,8±4,7*1 |
69,7±4,9*1-3 |
Стандартное лечение пациенток с Ам корригирует (не до показателей здоровых доноров) уровень ИЛ-6, ИЛ-8, ИНФγ, компенсаторно повышает содержание противовоспалительных цитокинов (ИЛ-4 и РАИЛ), не влияя на содержание ФНО и ИНФγ. В отношении системы комплементы выявлено, что проведенное стандартное лечение полностью нормализует уровень С5, частично С3 и С3а, повышает концентрацию С5а компонентов комплемента, не влияя на содержание С4 и регуляторов системы комплемента (табл. 2).
Применение в стандартном лечении Ам Циклоферона, Цитофлавина и Фосфоглива дополнительно нормализует концентрацию ФНО, С3-, С3а-, С4-компонентов комплемента, корригирует уровень ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-2, ИЛ-4, ИНФγ, С5а, регуляторов системы комплемента и в еще большей степени повышает уровень РАИЛ (табл. 2).
Стандартная фармакотерапия Ам после эндоскопического оперативного вмешательства по поводу бесплодия не оказала эффективного результата в коррекции нарушенных параметров иммунного статуса, так как нормализовала 2 (9,1%) из 22 исследованных и измененных до начала лечения показателей и корригировала в сторону данных здоровых доноров 11 (50%) из них. Дополнительное применение сочетания Циклоферона, Цитофлавина и Фосфоглива позволило дополнительно нормализовать 10 (45,5%) и корригировать 10 (45,5%) показателей.
Таким образом, у пациенток с Ам на момент поступления в стационар выявлены повышение уровня секреторного иммуноглобулина А, провоспалительных цитокинов и активация системы комплемента при дисбалансе в содержании противовоспалительных цитокинов (повышение ИЛ-4, снижение РАИЛ) на местном (в цервикально-влагалищном смыве) уровне. Кроме этого, значительными оказались изменения со стороны функционально-метаболической активности полиморфно-ядерных лейкоцитов периферической крови, проявившиеся снижением активности и интенсивности фагоцитоза с одновременным увеличением активности кислородзависимых систем нейтрофилов. Полученные данные свидетельствуют о признаках иммунного воспаления, приводящего к ослаблению иммунного контроля, создающего условия для имплантации и развития функциональных очагов эндометрия вне их нормальной локализации [1, 8, 11, 12, 13].
При этом эффективность традиционной фармакотерапии в отношении нарушенных показателей иммунного статуса как на системном, так и на местном уровне оставляет желать лучшего, что обосновывает необходимость использования в дополнение к стандартной фармакотерапии иммунокорригирующих и антиоксидантных препаратов. Необходимость последних фармакологических средств обусловлена литературными и ранее полученными нами данными [4, 5, 6, 10].
Использование Циклоферона и Мексидола у пациенток с Ам позволило корригировать и нормализовать большое количество нарушенных показателей цитокиновой и комплементарной систем на местном уровне, функционально-метаболической активности нейтрофилов периферической крови. В этой ситуации всегда возникает вопрос о причинах различных фармакологических эффектов, а также о том, включение какого из компонентов лечебной схемы стало решающим для реализации корригирующих эффектов лечения в максимальной степени. Однозначно ответить на эти вопросы сложно. Однако, если рассматривать дизайн настоящего исследования, то можно утверждать, что Мексидол можно считать фоновыми препаратом, с одной стороны, напрямую способствующим появлению антиоксидантных, антигипоксантных и мембраностабилизирующих эффектов клеточных мембран иммуноцитов и клеток-мишеней, с другой - создающим хорошую базу для того, чтобы иммуномодулятор Циклоферон оказал максимальные корригирующие эффекты, а организм в достаточной степени адекватно отреагировал на проводимое лечение.
Заключение
Полученные результаты необходимо использовать при разработке эффективных способов фармакологической иммунореабилитации, что будет способствовать повышению фертильности пациенток с аденомиозом.
Рецензенты:
Золоедов В.И., д.м.н., профессор кафедры госпитальной терапии и эндокринологии ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, г. Воронеж;
Ярош А.Л., д.м.н., профессор кафедры госпитальной хирургии Медицинского института НИУ «Белгородский государственный университет», г. Белгород.