Большое число больных с данной патологией среди молодых трудоспособных людей в возрасте от 15 до 30 лет [3]. ЭКХ и его лечение могут стать причиной значительного дискомфорта, болей, потери ежедневной активности, а обременительные перевязки способствуют потере трудоспособности [16].
За последние десятилетия, исследования ориентированы преимущественно на вопрос: закрывать рану после иссечения ЭКХ или оставлять открытой с последующим вторичным ее заживлением. Первичное закрытие раны - более удобный способ лечения для пациентов. Данными литературы установлено, что этот способ способствует более быстрому заживлению раны и восстановлению трудоспособности, но увеличивает частоту рецидивов (на 58% против открытого ведения с вторичным заживлением) [6,20].
Метод иссечения ЭКХ с последующим открытым ведением раны приводит к стойкому выздоровлению больных и относительно небольшому количеству рецидивов заболевания 3 - 9 % [1,31]. Однако сроки заживления раневого дефекта могут доходить до нескольких месяцев [20,4].
ВАКУУМ-ТЕРАПИЯ.
В литературе известно много исследований направленных на разработку методов улучшения заживления раны после радикального иссечения ЭКХ. Одним из таких методов является местное пролонгированное использование отрицательного давления - вакуум-терапия (negative pressure wound treatment - NPWT, vacuum-assisting closure - VAC). Это дополнительный метод лечения, использующий отрицательное давление для удаления экссудата из раны через герметичную вакуумную повязку и специальную трубку, соединенную с контейнером к вакуумной помпе [9].
В литературных источниках нами обнаружены следующие механизмы воздействия локального отрицательного давления на рану:
1. Макродеформация - уменьшение площади раны. Прямое воздействие отрицательного давления на дно и края раны в условиях внешней изоляции дает постоянный эффект в отношении краев раны, способствуя ее стяжению. Этот эффект напрямую снижает размеры раны независимо от интенсивности клеточной пролиферации [29].
2. Микродеформация. Стенки открытых пор губки прикрепляются к раневому ложу, в то время как внутренняя часть пор не входит в соприкосновение с раной. Таким образом, за счет локального отрицательного давления происходят растяжение и деформация ткани раневого ложа. Это вызывает деформацию клеток вакуумируемых тканей и стимулирует миграцию и пролиферацию клеток [7,14,27].Усиление местного кровообращения: M. Morykwas и соавт. было выявлено, что прирост интенсивности местного кровообращения при отрицательном давлении 125 мм рт.ст. достигал порядка 400% по отношению к исходному уровню [23].
3. Удаление жидкости. Активное удаление избыточного раневого отделяемого, в том числе биологически активных веществ, замедляющих заживление раны (например, матриксных металлопротеаз и продуктов их распада). Ускорение бактериальной деконтаминации тканей раны: A. DeFranzo и M. Morykwas было доказано, что снижение микробной обсемененности ниже критического уровня при вакуум-терапии достигается к 4 - 5-м суткам против 11-х суток при других методах местного лечения ран [12,30].
4. Оптимизация раневой среды. Сохранение и поддержание влажной раневой среды, стимулирующей ангиогенез, усиливающей фибринолиз и способствующей нормальному функционированию факторов роста. Снижение локального интерстициального отека тканей, снижение межклеточного давления, усиление местного лимфообращения и транскапиллярного транспорта. Прямое воздействие вакуума на раневое ложе приводит к локальному снижению парциального давления кислорода в ране (раневой гипоксии), что стимулирует формирование новых сосудов и дальнейшее улучшение качества грануляционной ткани. В конечном итоге происходит улучшение тканевой оксигенации [18].
Следует отметить, что вакуумные повязки можно накладывать бессменно на длительный срок, что позволяет даже в первую фазу раневого процесса обходиться без частых перевязок, экономить перевязочные средства, препараты местного действия, а также силы и время медицинского персонала [24]. Длительное отсутствие перевязок у стационарного больного, а значит, и контакта раны с инструментом и воздухом лечебного учреждения, руками медицинского персонала снижает риск контаминации раневой поверхности госпитальными штаммами микроорганизмов [30].
В литературе можно найти упоминание о применении вакуум-терапии при самых различных заболеваниях: при острой травме, ранах различного генеза, термических поражениях, остеомиелите, некротизирующем фасциите, пролежнях, гнойных ранах и трофических язвах, диабетической стопе, лимфостазе [28]. Вакуум-терапия применяется в челюстно-лицевой, спинальной, торакальной, пластической и реконструктивной хирургии, в педиатрии, а также при перитоните, кишечных свищах и абдоминальной травме, несостоятельности кишечных анастомозов и сопутствующих им абсцессах малого таза. Противопоказаниями к использованию вакуума является малигнизация ран, несанированные очаги остеомиелита, неполный гемостаз, некротические раны, а также низкая комплаентность, неадекватность, наличие у пациента психического заболевания или отказ от лечения [32].
Учитывая вышеперечисленные положительные эффекты, было предположено, что вакуум-терапия может улучшить результаты лечения ЭКХ: ускорить заживление раны и время восстановления трудоспособности. В научной литературе стало появляться все больше статей об использовании вакуум-терапии в лечении эпителиального копчикового хода.
ВАКУУМ-ТЕРАПИЯ В ЛЕЧЕНИИ ЭПИТЕЛИАЛЬНОГО КОПЧИКОВОГО ХОДА
В ходе проведенного литературного поиска обнаружено 8 научных статей посвященных использованию вакуум-терапии в лечении эпителиального копчикового хода. 5 из них представлены в виде клинических случаев лечения с количеством от 1 до 5 пациентов [15]. 3 статьи представлены в виде рандомизированных клинических исследований.
Duxbury M.S. [13] и McGuinness J.G. [21] описали клинические случаи лечения ЭКХ, включающие радикальное лечение рецидивных ЭКХ. Спустя 48 часов после иссечения ЭКХ, накладывали сменную дренажную повязку и проводили круглосуточную вакуум-терапию в постоянном режиме работы с отрицательным давлением 125 мм рт. ст. Смену дренажных повязок в последующем выполняли каждые 3 суток. Курс вакуум-терапии у Duxbury составил 6 недель, а период полного заживления раны - 8 недель. Курс вакуум-терапии у McGuinnes составил 3 недели, а период полного заживления раны - 1 месяц, однако автором были наложены вторичные швы. Осложнений вакуум-терапий отмечено не было.
Известен способ лечения ЭКХ с использованием вакуум-терапии, описанный Benderwald F.P. и коллегами [10], предусматривающий иссечение ЭКХ с наложением сменной дренажной повязки и проведением круглосуточной вакуум-терапии в постоянном режиме работы с отрицательным давлением 125 мм рт. ст. Смену дренажных повязок выполняли каждые 2 суток. Курс вакуум-терапии составил от 4 до 9 недель. Вакуум-терапию прекращали после того, как рана полностью заполнялась грануляциями; при этом период полного заживления раны составил от 9 до 22 недель.
Lynch J.B. и коллеги [19] описали использование вакуум-терапии у 3 пациентов, которым интраоперационно после иссечения проводилась круглосуточная вакуум-терапия в постоянном режиме работы с отрицательным давлением от 50 до 125 мм рт. ст. Курс терапии составил от 4 дней до 4 недель, а период полного заживления раны составил от 5 до 8 недель. Во всех случаях автором отмечены осложнения: послеоперационное нагноение раны, расхождение краев раны и рецидив заболевания.
Saad S.A. и коллеги [26] представили результаты лечения 4 пациентов. Вакуум-повязки накладывались сразу после операции радикального иссечения ЭКХ. Терапию проводили в постоянном режиме работы с отрицательным давлением 125 мм рт. ст. Смену дренажной повязки выполняли каждые 3 суток. У всех пациентов полное заживление ран отмечено было на 8 неделе. Осложнения возникли в 2 случаях в виде длительно незаживающей раны, которые в последующем лечились стандартными повязками.
Во всех выше перечисленных клинических случаях представлено лечение больных со сложными рецидивными эпителиальными копчиковыми ходами.
Способ лечения ЭКХ, описанный Banasiewicz T. и коллегами [8], представлен в виде рандомизированного клинического исследования 19 пациентов. Способ включает иссечение ЭКХ и наложение сменной дренажной повязки, путем укладывания в рану повязки-губки, установки раневого дренажа и наклеивания пленочного покрытия. Дренажную трубку подключали к аппарату для терапии контролируемым отрицательным давлением и проводили круглосуточную вакуум-терапию в переменном режиме работы по схеме: 3 - 8 минут с отрицательным давлением 100 - 130 мм рт. ст. и 1 - 3 минуты без вакуума. Смену дренажной повязки выполняли при необходимости в случае нарушении её герметичности. Длительность амбулаторного лечения больных с вакуум-терапией составила 12 дней против 30 дней в группе лечения стандартными повязками. Отмечено статистически значимое сокращение времени восстановления ежедневной активности пациентов в группе с вакуумом - 7,3 дней против 15,9 в группе сравнения. Авторы отмечают более быстрое разрешение болевого синдрома при использовании вакуума.
Ulas Biter L. с коллегами [11] представили рандомизированное контролируемое исследование, включающее 49 пациентов. Способ включает радикальное иссечение ЭКХ под спинномозговой анестезией, интраоперационное наложение сменной вакуумной повязки, состоящей из повязки губки, дренажной трубки, полупроницаемой повязки-пленки и специального медицинского вакуума. Дренажная трубка подключается к вакуумному аппарату для проведения круглосуточной вакуум-терапии в постоянном режиме работы с отрицательным давлением 125 мм рт. ст. Смену дренажной повязки выполняли на 3,7,10, а на 14 день вакуум-терапия прекращалась, дальнейшее ведение раны осуществлялось стандартными повязками в амбулаторных условиях. Таким образом, длительность вакуум-терапии составила 14 дней. Время полного заживления ран в группе с вакуум-терапией в среднем составила 84 дня, а в контрольной группе 93 дня. Следует отметить статистически значимое различие в соотношении площади раны на 14 день лечения: в группе с вакуум-терапией площадь уменьшилась на 70%, а в группе с открытым ведением ран - 43%. Время восстановления нетрудоспособности в обеих группах исследования статистически не различалось. Отмечено ряд существенных недостатков вакуум-терапии: неприятный запах, боль, шум вакуум аппарата, утечка воздуха, раздражение кожи. Авторы предлагают использовать вакуум-терапию в лечении сложных рецидивных копчиковых ходов.
Известно клиническое исследование, в котором для лечения хронического эпителиального копчикового хода использовался портативный аппарат для вакуумной терапии [2]. В исследование включено 30 пациентов, всем выполнялось радикальное иссечение эпителиального копчикового хода с подшиванием краев раны ко дну с оставлением дренажной полоски. Из них 12 больным основной группы в послеоперационном периоде выполнена установка портативного аппарата для вакуумной терапии ран, портативность обеспечивалась за счет малого размера и отсутствия контейнера для сбора экссудата. Терапия выполнялась в круглосуточном режиме работы с постоянным уровнем отрицательного давления 80 мм рт. ст. Срок вакуум-терапии составил в среднем 7 дней, а смену дренажных повязок и контроль состояния раны производились каждые трое суток. Авторами отмечено, что применение метода вакуумной терапии ран в основной группе пациентов позволило ускорить процесс грануляции раны, уменьшить размеры раны, снизить болевой синдром, сократить сроки временной нетрудоспособности пациентов на 4 - 7 дней по сравнению с контрольной группой. В 2 случаях (16,6%) была отмечена разгерметизация повязки, связанная с нарушением режима.
В зарубежных литературных обзорах по лечению эпителиального копчикового хода все чаще стали появляться рекомендации по использованию вакуум-терапии (VACTM, NPWT) в качестве варианта основного или дополнительного метода лечения. Несмотря на это считается, что вакуум-терапия для ЭКХ является редким и методологически слабым методом лечения [16,25].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В литературе описан ряд осложнений при использовании вакуума в лечении ЭКХ: нагноение послеоперационной раны, расхождение краев раны, раздражение кожи, рецидив заболевания, длительное не заживление ран. К недостаткам терапии отрицательным давлением можно отнести: боль, неприятный запах, шум от работы помпы, подсасывание воздуха при разгерметизации повязки, неудобство ежедневного ношения вакуум аппарата. Сложности использования вакуума в крестцово-копчиковой области связаны с анатомической спецификой данной области: наличие межъягодичной складки, выраженная подкожно-жировая клетчатка, близость ануса, мобильность. Правильное функционирование вакуумной повязки определяется, прежде всего, её плотной и адекватной аппликацией в области послеоперационной раны. Этого можно достигнуть хорошим профилированием всех компонентов дренажной вакуумной повязки, а также хорошо выбритой, сухой и чистой кожей. Нивелировать вышеперечисленные осложнения и недостатки, также можно путем использования в лечении современных портативных аппаратов для вакуум-терапии, исключения из терапии пациентов с низким расположением послеоперационной раны - менее 2 см от ануса, а также сближением краев раны при наклеивании вакуумной повязки.
Результаты проведенного анализа литературы показали, что терапия отрицательным давлением позволяет сократить длительность лечения, сроки полного заживления раны крестцово-копчиковой области, сроки временной нетрудоспособности больных, а также способствует более раннему восстановлению ежедневной активности. Таким образом, вакуум-терапия приобретает все большую популярность при лечении эпителиального копчикового хода, однако этот метод требует проведения дальнейших дополнительных рандомизированных исследований.
Рецензенты:
Татьянченко В.К., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой оперативной хирургии, клинической анатомии и патологической анатомии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Ростов-на-Дону;
Саркисян В.А., д.м.н., заведующий отделением травматологии №2 МБУЗ ГБСМП, г. Ростова-на-Дону.