В клинической практике необходимость и важность своевременной диагностики ДПН часто недооценивается как эндокринологами, так и врачами других специальностей, поэтому зачастую многие ее случаи остаются нераспознанными. Ранее выявление и эффективное лечение полинейропатии имеет важное медицинское, социальное и экономическое значение и позволит уменьшить количество нетравматичных ампутаций, инвалидизаций и смертности от данного осложнения.
Как известно, диагноз ДПН может быть установлен на основании жалоб пациента и данных тщательного медицинского осмотра [33]. Однако в настоящее время не существует «золотого стандарта» для выявления нейропатических нарушений при сахарном диабете. В 1988 г. в Сан-Антонио был достигнут консенсус в отношении стандартизированных методов диагностики диабетической полинейропатии, рекомендующий проводить ряд мероприятий. В их числе: выявление клинических симптомов, клиническое обследование, неврологический анализ, количественное сенсорное тестирование, автономные функциональные пробы, электродиагностическое исследование: определение скорости проведения импульса по нерву. При этом диагноз ДПН должен быть подтвержден данными как минимум двух из пяти перечисленных диагностических методов [6, 7].
Одной из особенностей клинической картины диабетической полинейропатии является длительный бессимптомный период [9]. По данным некоторых авторов, до 50% пациентов имеют бессимптомную форму ДПН, а выраженную болевую симптоматику, требующую лечения, имеют около 10-20 % больных СД [3, 10, 19, 24]. Поэтому, несмотря на то, что ДПН встречается часто и имеет характерные клинические проявления (жжение, онемение, покалывание, острая, стреляющая боль и т.д.), она обычно плохо диагностируется, в том числе на ранних стадиях заболевания, когда своевременный диагноз особенно важен. Так, в исследовании GOAL Ale (Glycemic Optimization with Algorithms and Labs At Point of Care) с участием 7892 больных СД 2-го типа продемонстрировано, что правильный диагноз легких или умеренных форм ДН был поставлен лишь одной трети пациентов [20]. В этой связи до сих пор актуален вопрос проведения ранней диагностики ДПН и внедрения в скрининговое обследование пациентов с сахарным диабетом современных методов выявления данного осложнения на доклинических этапах его развития.
Зачастую клинические проявления ДПН возникают, как правило, не ранее чем через 5 лет после манифестации СД 1-го типа, а у части пациентов, страдающих СД 2-го типа, одновременно с диагностикой заболевания [19, 30, 35], и определяются выраженностью метаболических расстройств и степенью структурных изменений в периферической нервной системе. В настоящее время установлено существование несколько типов нервных волокон. В зависимости от размера они делятся на толстые и тонкие (малые). Поражение толстых волокон ведет к слабости и атрофии мышц голеней и стоп и, следовательно, к увеличению риска падений и переломов. При поражении тонких волокон, приводящем к развитию различных (кардиальной, желудочно-кишечной, урогенитальной и др.) форм автономной нейропатии, увеличивается риск смертности. Кроме того, нервные волокна отличаются степенью миелинизации и характеристикой проводимых импульсов. Толстые нервные волокна достаточно сильно миелинизированы, к ним относятся Аα и Аβ волокна, отвечающие за передачу вибрационной и тактильной чувствительности, и в тяжелых случаях их поражения развивается мышечная атаксия. Волокна Аγ среднего размера также миелинизированы и иннервируют мышечные волокна. Существуют также малые нервные волокна - миелинизированные Аδ и немиелинизированные С волокна, иннервирующие кожу и обеспечивающие болевую и температурную чувствительность [40]. Именно эти волокна поражаются первыми, на ранних этапах развития сахарного диабета и даже еще до ранних клинических проявлений диабета. Поэтому для ранней диагностики ДПН важны методы, позволяющие выявить повреждение именно тонких волокон.
По существующим рекомендациям [2] для определения выраженности клинических проявлений необходимо начинать обследование пациентов с проведения детального неврологического обследования имеющихся расстройств. Оно состоит из осмотра нижних конечностей, оценки мышечной силы, сухожильных рефлексов (ахилловых и коленных), а также изучения всех видов чувствительности: тактильной [27, 42], болевой [32], температурной [11, 12] и вибрационной с помощью специальных приборов. Именно снижение порога вибрационной чувствительности многими исследователями отмечается как наиболее прогностически неблагоприятный признак [1]. При этом необходимо учитывать, что порог виброчувствительности с возрастом снижается [18].
В количественной оценке чувствительности и выраженности симптомов нейропатии используют скрининговые опросники [46], такие как общая шкала неврологических симптомов TSS (Total Symptom Score); шкала неврологических симптомов (Neurological Symptoms Score, NSS); шкала нейропатического дисфункционального счета (Neuropathy Disability Score, NDS); визуальная аналоговая шкала (ВАШ). В основном эти шкалы применяются для определения динамики снижения болевой симптоматики при клинических исследованиях эффективности лекарственных препаратов, но они могут быть использованы и в общесоматической практике [36].
Несмотря на целый ряд положительных характеристик, количественные сенсорные тесты позволяют выявить нарушение только толстых нервных волокон. Кроме того, они имеют ряд ограничений, так как достаточно субъективны и зависят от внимания пациента, его мотивации и готовности к сотрудничеству, от антропометрических переменных (возраста, пола, массы тела, наличия в анамнезе курения и употребления алкоголя) [17]. К методам, позволяющим оценить повреждение малых нервных волокон, относятся биопсия кожи и икроножного нерва [14, 41]. Наряду с явными преимуществами данные методики являются инвазивными, и, учитывая возможные риски возникновения целого ряда осложнений, они используются, как правило, в рамках клинических исследований или в дифференциальной диагностике различных видов нейропатий [41]. В этой связи особый интерес вызывают данные о применении конфокальной микроскопии роговицы с целью выявления повреждения нервных волокон на ранних стадиях, которые появились в последние годы. [2]. В некоторых зарубежных исследованиях было показано, что повреждение и восстановление нервного волокна в роговице при сахарном диабете характеризуется нарушением метаболизма и соотношения коллагена, фибронектина и протеогликанов, так же как и определенных факторов роста, включающих фактор роста фибробластов, фактор роста нервов [47]. Конфокальная микроскопия роговицы представляет собой быстрый, неинвазивный метод оценки структуры роговицы, оценивающий степень повреждения роговичных нервов, что по некоторым данным коррелирует с состоянием периферических нервов [23]. Роговица имеет обильную иннервацию, которая представлена трофическими, чувствительными и вегетативными нервными волокнами. По своему типу нервные волокна роговицы представляют собой немиелинизированные С волокна и миелинизированные Аδ волокна [29, 38]. В роговице плотность нервных окончаний самая высокая в человеческом организме. Если сравнить ее с кожей, то можно отметить, что на 1 мм2 кожи содержится около 200 нервных окончаний, например болевых рецепторов, а в роговице их свыше 7000 [29, 32]. При этом для исследования роговицы не требуется забор образцов, она доступна для визуального осмотра. Данный метод позволяет визуализировать живые ткани роговицы на клеточном уровне, измерить толщину каждого из ее слоев, оценить клетки эпителия, стромы, заднего эпителия роговицы [34, 26, 21, 28, 37, 45, 31]. При сахарном диабете оценка степени повреждения нервных волокон роговицы с помощью конфокальной микроскопии представляется особенно важной, так как многие хирургические вмешательства, в особенности фоторефракционная кератэктомия, приводят к снижению чувствительности роговицы.
Оптическая когерентная томография (ОКТ) глаза сопоставима с конфокальной микроскопией роговицы по новизне и значимости полученных данных. ОКТ определяет толщину, структуру нервных волокон, проводит анализ диска зрительного нерва, а также позволяет оценить макулу у пациентов с СД [16, 25, 39]. Был проведен сравнительный анализ диагностической значимости данных методик [43, 44]. Получено, что наибольшей чувствительностью в диагностике толщины сетчатки и нервных волокон обладает оптическая когерентная томография глаза (чувствительность для ретинальной конфокальной микроскопии составила 0,94; специфичность - 0,78; k - 0,69; чувствительность когерентной томографии глаза - 0,98; специфичность - 0,85; k - 0,84).
Как уже говорилось, для уточнения диагноза ДПН применяют также электрофизиологические методы исследования (ЭФИ), такие как электронейромиография (ЭНМГ) и магниторезонансная томография (МРТ). ЭФИ позволяют выявить и определить степень тяжести ДПН. Некоторые авторы считают ЭФИ одними из наиболее точных методов объективной диагностики функции периферического нерва [8]. В пробном исследовании S.E. Eaton и соавт. [15] использовали МРТ и продемонстрировали снижение зоны поперечного сечения спинного мозга в шейном и грудном отделах у пациентов с ДПН по сравнению со здоровыми добровольцами. Это позволило высказать предположение, что ДПН является заболеванием не только периферических нервов.
В заключение хотелось бы отметить тот факт, что диагностика ДПН в настоящее время не представляет трудностей и может быть проведена врачами разных специальностей. Однако следует отметить, что наличие бессимптомных форм ДПН и гетерогенный характер заболевания определяют необходимость раннего и более детального изучения различных форм поражения периферической нервной системы при СД с целью разработки четких критериев диагностики и определения приоритетных путей профилактики и лечения отдельных форм поражения.
Рецензенты:
Долгова И.Н., д.м.н., доцент кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики Ставропольского государственного медицинского университета, г. Ставрополь;
Чагай Н.Б., д.м.н., профессор кафедры эндокринологии, детской эндокринологии и диабетологии Ставропольского государственного медицинского университета, г. Ставрополь.