Системная красная волчанка (СКВ) — аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся гиперпродукцией широкого спектра органонеспецифических аутоантител к различным компонентам ядра и иммунных комплексов, вызывающих иммуновоспалительное повреждение тканей и нарушение функций внутренних органов [4].
При системной красной волчанке (СКВ) поражаются многие органы и системы организма, включая центральную нервную систему, что приводит к ряду нервно-психических синдромов, в том числе нейропатологических, таких как депрессия, астено-невротический синдром [4, 7]. Последние данные свидетельствуют, что распространенность депрессии у больных СКВ составляет от 11,5% и 47% [10]. Кроме того, недавнее исследование показало, что тяжесть депрессии увеличивается с нарастанием активности заболевания [12]. Появление новых методов лечения способствовало увеличению продолжительности жизни больных с СКВ. Однако согласно данным литературы каждое новое обострение при рецидивирующем течении заболевания прогрессивно ухудшает качество жизни пациентов с СКВ, интимные взаимоотношения, увеличивает тяжесть депрессии, повышает частоту суицидальных попыток [7]. У пациентов с СКВ часто выявляются стрессовые расстройства адаптации [8]. Негативным фактором, воздействующим на психологический фон больных СКВ, также считается применение кортикостероидов. Отмечено, что у больных СКВ с большой частотой наблюдаются побочные эффекты глюкокортикоидов и различные психические нарушения, такие как эйфория, бессонница, резкие изменения настроения, изменения личности, тяжелая депрессия, симптомы психоза [4, 7].
Изучение психосоматических соотношений при системной красной волчанке (СКВ) относится к приоритетным направлениям современной ревматологии. Перспектива исследований в этом направлении связана в первую очередь с изучением личностных особенностей и типов реагирования пациентов на болезнь, форм психологической защиты и компенсации. Тяжесть заболевания, быстрое снижение функциональных способностей, возрастание физического дискомфорта, а также необходимость постоянного приема лекарственных препаратов приводят больных СКВ к потере контроля над патологическим процессом, снижению самооценки и уверенности в себе, неудовлетворенности своим образом жизни, к развитию беспокойства, враждебности, агрессивности и депрессии. Этот факт и, как правило, негативная информированность больных о характере болезни и ее прогнозе делают лечебный процесс чрезвычайно ответственным и напряженным.
Целью работы являлось изучение психосоматических соотношений, интегрирующих отдельные свойства личности больных системной красной волчанкой, особенностей их личностно-средового взаимодействия и защитно-приспособительных механизмов.
Материалы и методы
Под наблюдением находились 87 пациентов с СКВ, среди которых подавляющее большинство составили женщины (82,8%) в возрасте от 16 до 70 лет (средний возраст составил 35,33±1,77 года). Продолжительность заболевания менее 1 года была выявлена у 21 больного (24,2%), от 1 года до 5 лет — у 29 (33,3%), от 5 до 10 лет — у 17 (19,5%) и свыше 10 лет — у 20 (23%). Распределение больных по степени активности патологического процесса и характеру течения заболевания представлено на рисунке 1.
Рис. 1. Распределение больных по характеру течения и активности СКВ
С помощью батареи психодиагностических методик определялись выраженность астении, депрессии, тревоги, ипохондрии (методика формализованной оценки невротических проявлений) [4], уровень субъективного контроля (опросник «УСК») [1], типы реагирования на болезнь (методика «Тип отношения к болезни» – «ТОБОЛ») [2] и напряженность спектра механизмов психологических защит (опросник «Индекс Жизненного Стиля») [3].
Результаты
В результате проведенных исследований было установлено, что развитие СКВ сопровождается формированием у больных невротических расстройств, которые были представлены в большей степени астенией (5,64 балла) и тревогой (5,57 баллов), в меньшей степени — депрессией (4,47±0,21) и ипохондрией (4,73±0,21). Основными клиническими проявлениями при этом являлись повышенная утомляемость, возбудимость, эмоциональная неустойчивость. Длительность заболевания и возраст больных СКВ прямо коррелировали со всеми шкалами теста УНП. Следовательно, чем больше длительность заболевания и старше больной, тем более выражены у него невротические расстройства.
По итогам обследования по методике «ТОБОЛ» модель структуры отношений к болезни пациентов СКВ была представлена преобладанием чистых типов — у 66 человек (75,9% численности всей группы), причем адаптивные типы отношения к болезни составляли 53,7% численности выборки. В частности, эргопатический и гармонический типы диагностированы в равном количестве случаев — у 21 больного каждый (по 24,1%), анозогнозический — у 5 (5,7%). Смешанные типы отношения к болезни были обнаружены у 11 больных (12,6% численности обследованной группы). Их структура у всех 11 пациентов представлена преобладанием сенситивного (у 8 пациентов – 9,2%) и эргопатического (у 5 человек — 5,7% случаев) радикалов, из которых у двух пациентов диагностировался эргопатически-сенситивный тип. Число больных с диффузным типом отношения к болезни (комбинацией 3 и более типов) составляет 10 человек (11,5% всей численности группы). Так, ипохондрический радикал в типе отношения к заболеванию встречается у 8 больных (9,2%), меланхолический и паранойяльный – у 5 (5,75%) каждый, у каждого третьего – сенситивный, неврастенический и дисфорический.
Было также установлено, что высокий уровень астении сопряжен с ипохондрическим типом отношения к своему заболеванию (типом отношения к заболеванию) (Кс=0,27 при p<0,05), депрессия с сенситивным типом отношения к своему заболеванию (Кс=0,38 при p<0,05), тревога с сенситивным и эргопатическим типом отношения к своему заболеванию (Кс=0,35 и Кс=0,34, соответственно, при p<0,05), ипохондрия с ипохондрическим типом отношения к своему заболеванию (Кс=0,45 при p<0,05).
Показатели уровня субъективного контроля у пациентов с СКВ обнаруживают выраженную тенденцию к экстернальности (снижение уровня субъективного контроля) в общей сфере, а также в сферах неудач (3,63±0,34), производственных отношений (3,42±0,21), межличностного взаимодействия и особенно в отношении к здоровью (3,31±0,32). Роль больного, усваиваемая в той или иной мере большинством пациентов, формирует чувство беспомощности, потребность в сочувствии и опеке окружающих, надежду на то, что облегчение состояния явится результатом воздействия внешних факторов (помощи врача), а то и счастливого случая. Эти изменения имеют немаловажное значение, утяжеляя клиническую симптоматику и препятствуя эффективности терапевтических мероприятий.
При анализе корреляционных показателей интернальности в подгруппах больных СКВ с высоким уровнем невротизации отмечено, что по мере повышения уровня депрессии снижаются показатели по шкалам общей интернальности, интернальности достижений и межличностных отношений (p< 0,05). Также уровень тревоги отрицательно коррелировал с показателями межличностных отношений (p< 0,05). По-видимому, больные не считают себя способными формировать свой круг общения, что может являться одной из составляющих внутреннего конфликта личности.
Результаты исследований свидетельствуют о напряженном действии у больных СКВ механизмов, обеспечивающих психологическую переработку связанных с болезнью проблемных ситуаций: «Реактивные образования» (по 86,5±1,9 баллов по процентильной нормализованной шкале), «Проекция» (76,8±2,9) и в меньшей степени «Интеллектуализация» (70,4±3,2) и «Регрессия» (64,8±3,2). Показатели напряженности по другим типам защит значительно вариабельнее.
Анализ распределения больных по доминирующим типам психологической защиты свидетельствует, что основным типом защиты (в 28,7%) случаев является «Реактивные образования». В 19,5% случаев доминировало «Отрицание». Третьим по распространенности являются типы психологических защит «Проекция» и «Интеллектуализация», которые используются больными как доминирующие с одинаковой частотой (16,1%). В то же время «Регрессия» и «Вытеснение» встречались соответственно у 8,1% и 6,9% больных СКВ. И только в 1 случае было зарегистрировано использование в качестве основного типа «Компенсации». Наиболее информативные различия были получены в группах, отличающихся по половым признакам. У женщин отмечалась большая интенсивность психологической защиты типа «Реактивные образования» (р<0,05), а у мужчин — более высокая напряженность психологической защиты «Вытеснение» (р<0,05) и «Интеллектуализация» (р<0,01). Таким образом, можно предположить, что переживание психологических конфликтов у женщин проявляется в основном в результате преувеличенного развития противоположных стремлений, а у мужчин – в пресечении переживаний при помощи логических установок, формировании псевдоразумных объяснений причин конфликта.
Показатели депрессии, тревоги, астении и ипохондрии прямо коррелировали с показателями психологической защиты «Реактивные образования» (p< 0,05). Уровни астении и тревоги прямой коррелировали с напряженностью механизмов ПЗ типа «Регрессии» (r=0,316 и r=0,365; при p< 0,05) и «Компенсации» (r=0,340 и r=0,248; при p< 0,05), а астении и депрессии — с «Проекцией» (r=0,399 и r=0,343; при p< 0,05).
Также «Реактивные образования» (Кс=0,23; p<0,05) имели сопряженность с эргопатическим типом отношения к своему заболеванию, «Отрицание» (Кс=0,39; p<0,05) и «Замещение» (Кс=0,25; p<0,05) с ипохондрическим типом отношения к своему заболеванию, «Проекция» (Кс=0,32) и «Компенсация» (Кс=0,25) с сенситивным типом отношения к своему заболеванию.
Обсуждение
В результате проведенного статистического анализа полученного массива данных представляется возможным предложить следующую модель психосоматических соотношений. Исходным моментом является осознание имеющегося личностного конфликта, связанного с фактом заболевания, и непринятие ответственности за происходящее на себя (экстернальность в сферах неудач, производственных отношений, межличностного взаимодействия и здоровья). Высокий уровень депрессии и тревоги как атрибут психологического конфликта включает механизмы психологической защиты, действующие «широким фронтом» за счет их большой напряженности – «блок психологических защит» (гиперкомпенсации, проекции, интеллектуализации и регрессии). Итогом их работы должно являться достижение адекватного уровня защитно-приспособительного реагирования во всех сферах отношений личности больных, в том числе и в виде формирования определенных типов отношения к болезни. У больных СКВ такими типами являются эргопатический, ипохондрический и сенситивный. Конкретный спектр этих типов определяется профилем используемых индивидом психологических защит и их напряженностью, во-первых, и выраженностью определенных систем личностных характеристик, во-вторых. Исходом является формирование определенной «внутренней концепции болезни» в составе внутренней картины болезни в виде недостатков «обученной беспомощности»: эмоциональных (тревога, депрессия, снижение самооценки), мотивационных (уменьшение попыток заниматься повседневной деятельностью) и когнитивных (неэффективность попыток выработать новую, адаптивную модель поведения) [5, 6, 7]. Эти недостатки взаимодействуют между собой и усиливают друг друга, трансформируются под влиянием защитно-приспособительных механизмов и потом отражаются в непосредственном поведении больных СКВ (несоблюдение режима приема медикаментов, низкий комплаенс).
Заключение
Таким образом, выявленные нами взаимосвязи элементов внутренней картины болезни и личностных характеристик пациентов (участвующих определенным образом в формировании механизмов реагирования на заболевание) могут оказаться важными при изучении клинико-психологических особенностей хронических заболеваний, в частности внутренних конфликтов личности и механизмов их переработки.
Рецензенты:
Зборовский А.Б., д.м.н., профессор кафедры госпитальной терапии, военно-полевой терапии с курсом клинической ревматологии ФУВ ГБОУ ВПО ВолгГМУ Минздрава России, г. Волгоград;
Шилова Л.Н., д.м.н., заведующая кафедрой госпитальной терапии, военно-полевой терапии с курсом клинической ревматологии ФУВ ГБОУ ВПО ВолгГМУ Минздрава России, г. Волгоград.