Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Основной причиной развития преэклампсии считается торможение второй волны трофобластической инвазии после 16-й недели гестации. Именно недостаточная инвазия трофобласта приводит к нарушениям перестройки спиральных артерий и недостаточному поступлению крови к ткани плаценты, что вызывает прогрессирующую маточно-плацентарную гипоксию и нарушения роста плода [5; 21]. Усугубляющими факторами в патогенезе гипоксии являются дисбаланс проангиогенных и противоангиогенных факторов и соответственно нарушения формирования ворсинчатого дерева [3; 4; 7; 9]. В этой связи актуальной задачей становится выяснение механизмов развития повреждений плаценты в зависимости от вида преэклампсии и поиск специфических диагностических морфологических ее критериев.

Цель работы: определение диагностической значимости выявления хорионических микрокист в структурах плаценты при ранней и поздней преэклампсии.

Материалы и методы исследования

В основу работы положен комплексный морфологический анализ 150 последов. Первую группу составили последы от 26 пациенток, течение беременности у которых осложнилось развитием ранней (до 34 недель беременности) преэклампсии. Вторую группу – последы от 84 беременных с поздней (после 34 недель беременности) преэклампсией. Контрольные группы (ранней и поздней) составили соответственно 12 и 28 пациенток с физиологическим течением беременности и не имевших экстрагенитальной патологии. Критериями включения послужили одноплодная беременность, преэклампсия, соответствующая критериям МКБ-10, и согласие женщины на проведение исследования. Критериями исключения были многоплодная беременность, тяжелая соматическая патология, а также генетические пороки развития плода.

Макроскопическое изучение последов и взятие кусочков для гистологического исследования проводили в соответствии с общепринятыми рекомендациями [2; 6]. Фрагменты ткани плаценты фиксировали в 10%-ном нейтральном формалине. Гистологическое исследование проводили на парафиновых срезах, окрашенных гематоксилином и эозином. Оценивали зрелость ворсинчатого дерева, а также наличие микрокист в плодных оболочках и септах плаценты. Признак наличия микрокист в оболочках и септах считался положительным при обнаружении одной кисты в препарате плодных оболочек и, соответственно, при наличии в одном препарате ткани плаценты трех септ с микрокистами.

Статистическую обработку данных проводили с использованием программы Statistica 8 путем расчета критерия Хи-квадрат с поправкой Йетса и точного критерия Фишера, а также показателей чувствительности, специфичности и диагностической точности.

Результаты исследования и обсуждение

На гистологических препаратах плацент контрольных групп наблюдалось соответствие степени созревания ворсинчатого дерева срокам гестации. В 23,1% наблюдений ранней преэклампсии отмечались нарушения созревания ворсинчатого дерева: в 7,7% имелись признаки опережения, а в 15,4% - отставания созревания ворсин. При поздней преэклампсии опережение и отставание созревания ворсинчатого дерева наблюдались соответственно в 3,6% и в 10,7%.

В ткани плацент группы раннего контроля установлено отсутствие микрокист как в септах, так в и плодных оболочках. В то же время у 17 (65,4%) беременных, страдающих ранней преэклампсией, микрокисты определялись в септах плаценты (рис. 1а), а у 9 (34,6%) пациенток (в 34,6% наблюдений) в плодных оболочках (рис. 1б) (табл. 1). В результате чувствительность их выявления в септах составила 65,4%, а в оболочках - 34,6%. Специфичность обоих признаков достигала 100%, а диагностическая точность – 76,3% для выявления микрокист в септах плаценты и 55,3% для кист в плодных оболочках (табл. 1).

Рис. 1. Хорионическая киста в септе плаценты при ранней преэклампсии. Окраска гематоксилином и эозином, ув. 100.

Рис. 2. Хорионические кисты в плодных оболочках при ранней преэклампсии. Окраска гематоксилином и эозином, ув. 40.

Таблица 1

Диагностическая значимость выявления хорионических кист в плаценте при ранней преэклампсии

Примечания. Ч – чувствительность, С – специфичность, ДТ – диагностическая точность, * - р<0,05 по сравнению с контролем.

В группе позднего контроля микрокисты в септах выявлялись у 10 (35,7%) пациенток, а кисты в оболочках – у 16 (57,1%) женщин (табл. 2). При поздней преэклампсии частота выявления микрокист в септах была больше (p<0,05), а в плодных оболочках, наоборот, значимо меньше по сравнению с соответствующим контролем (p<0,01). При этом более высокие значения показателей чувствительности, специфичности и диагностической точности нами установлены для выявления микрокист в септах: 59,5, 64,3 и 60,7% соответственно. Аналогичные показатели наличия микрокист в амниотических оболочках при поздней преэклампсии составили 13,1, 42,9 и 20% соответственно (табл. 2).

Таблица 2

Диагностическая значимость выявления хорионических кист в плаценте при поздней преэклампсии

Примечания. Ч – чувствительность, С – специфичность, ДТ – диагностическая точность, * - р<0,05 по сравнению с контролем, **- р<0,01 по сравнению с контролем.

В результате сравнительного анализа препаратов плаценты при поздней и ранней преэклампсии нами установлены статистически значимые различия по частоте выявления микрокист в плодных оболочках (p<0,05) и отсутствие их для микрокист в септах плаценты (p>0,05) (табл. 3). При этом наличие микрокист в септах характеризовалось более высокими значениями показателей чувствительности (59,5%) и диагностической точности (53,6%) по сравнению с микрокистами в плодных оболочках (13,1% и 25,5% соответственно) (табл. 3).

Таблица 3

Диагностическая значимость выявления хорионических кист в плаценте при поздней преэклампсии по сравнению с ранней преэклампсией

Примечания. Ч – чувствительность, С – специфичность, ДТ – диагностическая точность, * - р<0,05 по сравнению с контролем.

Следовательно, развитие ранней преэклампсии сопровождается развитием хорионических кист в плодных оболочках и септах плаценты. Для поздней преэклампсии характерно увеличение числа микрокист в септах, что следует учитывать при гистологическом анализе препаратов плаценты.

В зависимости от локализации различают три основных вида кист в структурах плаценты: хорионические, септальные и в области клеточных островков. Хорионические (или субхорионические, хориальные) кисты встречаются в 5-7%, а кисты в области септ и клеточных островков – в 14-17% наблюдений от общего количества зрелых плацент [8].

При гистологическом исследовании установлено, что в большинстве наблюдений хорионические кисты располагаются среди клеток вневорсинчатого трофобласта, не участвующего в процессах миграции. Видимо, поэтому нередко такие кисты называются и псевдокистами [19].

Достаточно часто они сочетаются с повышенным количеством отложений периворсинчатого фибрина, участков вневорсинчатого трофобласта, инфарктов материнской части и выраженным отеком структур плаценты [9; 20].

Считается, что возникновение микрокист связано с процессами дегенерации и колликвации вневорсинчатого трофобласта [8], поскольку они содержат продукты его секреции, в частности основные белки [14]. Действительно, на препаратах, окрашенных гематоксилином и эозином, содержимое таких кист выглядит в виде гомогенных или гранулярных эозинофильных масс, иногда с наличием отдельных клеток вневорсинчатого трофобласта.

Гистохимическими и иммуногистохимическими методами установлено, что для содержимого кист характерна положительная реакция с антителами к фибронектину и коллагену IV, а также окрашивание при ШИК-реакции. Реакции с антителами к фибрину, ламинину, ингибину, Е-кадхерину, плацентарной щелочной фосфатазе и хорионическому гонадотропину были отрицательными. Присутствующие же клетки вневорсинчатого трофобласта имели выраженное окрашивание с антителами к фасцину и слабоположительные реакции с Е-кадхерином и плацентарной щелочной фосфатазой. Одновременно с этим наблюдалось цитоплазматическое окрашивание плацентарной щелочной фосфатазой пролиферирующего вневорсинчатого трофобласта и положительные реакции с антителами к фасцину и Е-кадхерину в участках пролиферирующего и инвазивного трофобласта [19].

На основании вышеприведенных гистохимических и иммуногистохимических характеристик J. Stanek и E. Weng [19] сделали предположение, что наличие хорионических кист отражает не дегенерацию, а, наоборот, высокую секреторную активность клеток вневорсинчатого трофобласта по типу тиреотоксикоза. В пользу подобного заключения служит тот факт, что содержимым таких кист является матриксный тип фибриноида, а не фибриновый [13].

По мнению ряда исследователей [8; 12], развитие и, соответственно, выявление хорионических кист не имеет существенного клинического значения. Тем не менее такие кисты чаще встречаются в плацентах беременных, проживающих на высокогорье [15], страдающих сахарным диабетом, при несовместимости резус-факторов матери и плода [12], а также в наблюдениях задержки роста плода [10], на основании чего ряд авторов считает, что их развитие обусловлено гипоксией [11].

У беременных, страдающих преэклампсией, микроскопические кисты в слое хориона плацентарных оболочек встречались значимо чаще: в 14.9% наблюдений по сравнению с 4.3% при анализе всех плацент [19]. Нами также установлено наличие хорионических кист в наблюдениях ранней преэклампсии и значимое увеличение микрокист в септах плаценты при поздней преэклампсии. Однако сочетание таких кист с другими поражениями плаценты (децидуальная артериопатия, синцитиальные узелки, хорангиоз, ламинарные некрозы, инфаркты), обусловленными гипоксией [1; 16; 17], свидетельствует, на наш взгляд, что именно гипоксия и является основной причиной их развития.

Точные механизмы развития хорионических кист, к сожалению, не известны. Можно предположить, что развитие предплацентарной гипоксии тормозит процессы миграции вневорсинчатого трофобласта в стенку матки, что приводит к накоплению его внутри плаценты в виде увеличения размеров септ и клеточных островков, а также недостаточной внутритканевой и эндоваскулярной инвазии. Недостаточность процессов инвазии трофобласта и ремоделирования спиральных артерий матки лежит в основе развития преэклампсии и усугубления гипоксии плаценты и плода. В свою очередь гипоксия активирует процессы повреждения и апоптоза, в том числе в клетках трофобласта, способствующие образованию внутренних полостей (кист) в участках их скопления.

Таким образом, у беременных, страдающих преэклампсией, установлено увеличение количества хорионических кист в структурах плаценты, характер и выраженность которых отличаются при ранней и поздней преэклампсии, что, видимо, отражает особенности патогенеза заболевания и следует учитывать при гистологическом изучении препаратов плаценты. В основе формирования микрокист лежит гипоксическое повреждение клеток вневорсинчатого трофобласта.

Рецензенты:

Фатхутдинов Т.Х., д.м.н., зав. лабораторией регенеративной медицины ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения России, г. Москва;

Зубков В.В., д.м.н., зав. отделом неонатологии и педиатрии ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения России, г. Москва.