Необходимо заметить, что иммунновоспалительное поражение сосудистого русла, встречаемость которого по данным различных авторов составляет до 75 % у больных РА, проявляется не только в нарушении макроциркуляции, но и в обеднении тканевой гистиоперфузии вследствие нарушенной микроциркуляции крови [2;3;5].
Таким образом, включение препаратов, оказывающих протективное действие на микроциркуляцию в комплексное лечение больных РА, является патогенетически обоснованным и целесообразным. Однако их применение в клинике носит вид формального и шаблонного назначения в необоснованно заниженных дозах, не позволяющих достичь клинического эффекта. Рекомендуемое многими авторами назначение сосудистых препаратов в максимальной суточной дозе не находит широкого применения из-за частого развития побочных эффектов и повышения стоимости лечения. Вследствие этого необходим индивидуализированный подход к назначению сосудистой терапии больным РА с использованием современных методов, позволяющих объективно изучать состояние микроциркуляции.
Перспективным в области исследования микроциркуляции видится метод лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ), основанный на оптическом сканировании ткани лазерным лучом и восприятии его отражения датчиком по законам эффекта Допплера [6].
Ранее нами был предложен метод индивидуального подбора сосудистых препаратов по индексу микроциркуляторного сдвига (ИМС), по достижении определенных значений которого терапию вазотропным препаратом следует считать эффективной [1;3].
Цель - оценить влияние коррекции регионарной микрогемодинамики кисти у больных РА на клинические и лабораторные проявления заболевания.
Материалы и методы. В исследование были включены пациенты с диагнозом РА (n=101), длительностью заболевания более одного года, серопозитивные по ревматоидному фактору и антителам к циклическому цитруллинированному пептиду, II-III степенью активности и II-III рентенологической стадией. Средний возраст 57,04+5,24 лет. Все больные получали метотрексат не менее 6-и месяцев до включения в исследование.
Больные разделены на две группы - группу сравнения (n=50), получавшую базисную терапию метотрексатом в средней дозе 17,5 миллиграммов в неделю и группу включения, получавшую дополнительно к базисной терапии пентоксифиллин.
Микроциркуляторный статус оценивался при помощи ЛДФ на аппарате «ЛАКК-2» на пальмарной поверхности IV пальца кисти.
Дозировка препарата была расчитана по запатентованному авторами способу оценки эффективности терапии сосудорасширяющими препаратами (патент РФ №2523682). Способ реализован в одноименной компьютерной программе (свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ №2015614671 от 23.04.2015 г.).
Тип ЭВМ: IBM PC - совместимый ПК. Язык программирования С#. Операционная система: Windows 7. Объём программы: 6,2 Мб. База данных состоит из трех модулей.
Первый - модуль обработки входящих данных, в качестве которых выступают общий индекс микроциркуляции до введения сосудорасширяющего препарата и общий индекс микроциркуляции через 60 минут после введения сосудорасширяющего препарата. Второй - модуль расчета ИМС. Третий - интерпретация полученных цифровых значений ИМС с выводом на монитор компьютера заключения об эффективности проводимой сосудорасширяющей терапии.
При разработке интерфейса программы учитывалось требование максимальной простоты и удобства для работы с ней медицинского персонала. Интерфейс программы для ЭВМ «Оценка эффективности терапии сосудорасширяющими препаратами» включает только необходимые элементы - блок информации о состоянии микроциркуляции до и после введения сосудорасширяющего препарата, окно цифрового выражения ИМС и заключения об эффективности проводимой сосудорасширяющей терапии.
Диапазон индивидуально подобранных доз больным группы вмешательства и процент пациентов, достигнувших целевого ИМС в данном диапазоне дозировок пентоксифиллина указаны в табл.1.
Таблица 1
Индивидуальная доза пентоксифиллина, подобранная по ИМС
|
Доза |
Число пациентов, достигших целевого ИМС |
|
|
абс. |
% |
|
|
400-600 миллиграммов |
6 |
12 |
|
600-800 миллиграммов |
13 |
25,5 |
|
800-1000 миллиграммов |
24 |
47 |
|
1000-1200 миллиграммов |
8 |
15,5 |
Активность заболевания расчитывалась по шкале DAS-28-CRP. Также в оценке клинической эффективности включения в комплексную терапию РА пентоксифиллина использовалась динамика времени утренней скованности в суставах в часах.
Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета программ MS Excell 2003 и программы Statistica - 6.0 с использованием критерия Манн - Уитни.
Результаты исследований и их обсуждение. До приема пентоксифиллина группа сравнения и группа включения статистически значимо не отличались по параметрам микроциркуляции.
После подбора оптимальной индивидуальной дозы пентоксифиллина (не позднее 4-го дня исследования) больным РА проводилось развернутое исследование микроциркуляции. Данные микроциркуляции отражены в табл.2.
Таблица 2
Микроциркуляция в двух группах больных РА в процессе исследования
|
Параметры микроциркуляции в исследуемых группах |
Группа сравнения (n=50), М±m
|
Группа вмешательства (n=51), М±m |
Статистическая значимость различий |
|
ПМ, пф.ед. |
12,56±0,81 |
13,16±0,93 |
р=0,625 |
|
Флакс, пф.ед. |
1,51±0,10 |
1,59±0,13 |
р=0,617 |
|
Кv, % |
12,61±0,53 |
12,77±0,78 |
р=0,867 |
|
VLF, % |
49,91±0,33 |
49,27±0,34 |
р=0,176 |
|
LF, % |
27,42±0,18 |
27,07±0,19 |
р=0,176 |
|
HF, % |
17,10±0,42 |
17,72±0,43 |
р=0,310 |
|
CF, % |
5,56±0,15 |
5,94±0,15 |
р=0,085 |
|
НТ, пф.ед. |
2,52±0,10 |
2,49±0,11 |
р=0,841 |
|
МТ, пф.ед. |
3,02±0,09 |
3,13±0,15 |
р=0,524 |
|
ПШ, абс. |
1,24±0,04 |
1,30±0,05 |
р=0,378 |
|
ИФМ, пф.ед. |
1,25±0,04 |
1,18±0,04 |
р=0,216 |
|
МСТ, пф.ед. |
0,28±0,02 |
0,30±0,02 |
р=0,537 |
|
ВСС, пф.ед. |
3,61±0,29 |
3,71±0,29 |
р=0,810 |
|
ИЭМ, пф.ед. |
24,27±0,57 |
24,26±0,50 |
р=0,993 |
По окончании процедуры подбора индивидуальной дозировки пентоксифиллина, параметры микроциркуляции в группе включения были статистически значимо выше, чем в группе сравнения. Динамику клинических параметров оценивали исходно и на 14 и 28 сутки применения пентоксифиллина. Активность заболевания отражена в табл. 3.
Таблица 3
Индекс DAS-28-CRP в двух группах больных РА в процессе исследования
|
Группы обследованных больных |
Исходно |
На 14 сутки |
На 28 сутки |
|
Группа сравнения |
3,11±0,05 |
3,06±0,05 |
2,71±0,04 |
|
Группа включения |
3,12±0,11 |
2,57±0,14 |
2,33±0,16 |
|
Статистическая значимость различий между группами |
p <0,001
|
p <0,001
|
p <0,001
|
Как видно из табл.3, включение в комплексное лечение пентоксифиллина приводит к статистически значимому снижению клинико-лабораторной активности по шкале DAS-28-CRP уже на 14 сутки лечения относительно группы сравнения, получавшей лишь базисную терапию. Данный эффект сохраняется и на 28 сутки терапии (р<0,001).
Время утренней скованности в суставах отражено в табл. 4.
Таблица 4
Время утренней скованности в суставах в двух группах больных РА
|
Группы больных Время наблюдения |
Группа сравнения (n=50) |
Группа вмешательства (n=51) |
Статистическая значимость различий между двумя группами |
|
Исходно |
2,22±0,11 |
2,26±0,11 |
р=0,777 |
|
На 14 сутки |
2,07±0,11 |
1,79±0,08 |
p<0,041 |
|
На 28 сутки |
1,87±0,07 |
1,76±0,08 |
р=0,315 |
Вывод. Включение в комплексное лечение больных РА пентоксифиллина позволяет нивелировать микроциркуляторные расстройства у данной категории пациентов, а также понизить клинико-лабораторную активность заболевания.
Рецензенты:
Котовщикова Е.Ф., д.м.н., профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней им. З.С. Баркагана ГБОУ ВПО Алтайский государственный медицинский университет, г. Барнаул;
Мамаев А.Н., д.м.н., старший научный сотрудник Алтайского филиала Гематологического научного центра Минздрава РФ, г. Барнаул.