В основе обеспечения безопасности химиотерапевтического лечения рака легкого в пожилом и старческом возрасте основное внимание уделяется вопросам совершенствования этого вида лечения. Совершенствование химиотерапии идет как по пути повышения эффективности, так и снижения токсичности [1]. Однако в реальной клинической практике наблюдается недостаточное информирование врачей, работающих в системе онкологической службы, по вопросам внедрения инновационных методов ведения людей пожилого и старческого возраста [2,3]. Изложенное актуализирует вопрос изучения и совершенствования клинико-организационных приемов обеспечения безопасности химиотерапии рака легкого в онкогериатрической практике, т.к. имеющиеся в литературе данные изучают сугубо клинические аспекты этой проблемы, связанные с выбором наименее токсичных схем химиотерапии [4,5]. Это обусловило необходимость проведения настоящего исследования.
Цель исследования – обоснование базовой модели повышения безопасности химиотерапии рака легкого у пациентов старших возрастных групп на основе совершенствования программ повышения квалификации
Материал и методы исследования. Всего мы изучили 92 случая ведения пациентов пожилого и старческого возраста с немелкоклеточным раком легкого. Возраст пациентов составил от 60 до 88 лет (средний возраст 71,1+4,6 года), мужчин – 72 чел., женщин – 20 чел. Были выделены следующие группы:
- контрольная группа – пациенты, получающие «традиционное» ведение (этапная химиотерапия + коррекция соматической патологии с участием терапевта) (n=50): возраст пациентов составил от 60 до 86 лет (средний возраст 71,0±4,1 года), мужчин – 39 чел., женщин – 11 чел.;
- исследуемая группа – пациенты, получающие ведение по предложенной нам методике (таргетная терапия + специализированный гериатрический осмотр + коррекция гериатрических синдромов и соматической патологии с участием терапевта) (n=42): возраст пациентов составил от 60 до 88 лет (средний возраст 72,1±3,4 года), мужчин – 33 чел., женщин – 9 чел..
Проведен медико-организационный эксперимент по обучению спецалистов онкологической службы и оценена эффективность инновационных подходов к ведению пациентов старших возрастных групп с раком легкого специалистами, прошедшими обучение. Всего обучение прошли 112 врачей-онкологов из разных регионов Российской Федерации. Была оценена эффективность обучения по методике определения индивидуальных учебных достижений слушателей (ИДС).
Результаты исследования и их обсуждение
Анализ имеющихся данных современных научных исследований вкупе с анализом собственных данных показал, что в настоящее время существуют конкретные клинические приемы, способствующие повышению безопасности химиотерапии у пациентов пожилого и старческого возраста, как-то: применение таргетных терапевтических средств, методы диагностики, прогнозирования и профилактики неблагоприятного течения сопутствующих заболеваний и гериатрических синдромов. Однако в реальной клинической практике они не объединены в единую интегрированную систему в связи с разрозненностью образовательных программ и отсутствия системы подготовки специалистов онкологической службы по гериатрии и онкогериатрии. В связи с этим в основе модели лежат образовательные программы для данной категории специалистов.
В качестве выбора формы образования мы остановились на краткосрочном очном повышении квалификации на последипломном уровне в виде тематического усовершенствования (ТУ).
Изучив позитивный отечественный и зарубежный опыт внедрения новых образовательных технологий и подходов к организации учебного процесса при последипломном ПК мы разработали, экспериментально апробировали и внедрили новую образовательную программу тематического усовершенствования (ТУ) в области геронтологии, гериатрии и таргетной терапии рака легкого у пожилых пациентов для специалистов онкодиспансеров, суть которой составляет ориентация учебного материала на развитие соответствующих компетенций специалистов.
Структура курса ТУ, параметры и содержание учитывают особенности последипломной подготовки специалистов-онкологов, были нацелены на эффективное использование учебного времени, повышение доступности курсов ТУ для специалистов.
В предложенном курсе ТУ на основе очной формы обучения впервые реализовывались принципы кредитности и модульности. Параметры курса при очной форме обучения были следующими: 2 недели, 2 кредита, 72 часа.
Основой вновь разработанного курса ТУ являлась вновь разработанная «Программа курса тематического усовершенствования «Основные гериатрические синдромы и таргетная терапия рака легкого у пожилых пациентов для врачей-онкологов».
Одновременно с программой тематического усовершенствования нами разработаны экспериментальные учебные планы курса тематического усовершенствования «Основные гериатрические синдромы и таргетная терапия рака легкого у пожилых пациентов для врачей-онкологов».
Апробация нового курса последипломного ТУ специалистов онкодиспансеров при очной форме обучения реализована нами в виде двухэтапного (педагогический и клинико-организационный этапы) эксперимента. Продолжительность организованного эксперимента составила 2,5 года.
Все 112 слушателей, включенных в эксперимент, успешно завершили курс ТУ. С целью изучения динамики изменения уровня индивидуальных учебных достижений специалистов-онкологов было проведено входное (до начала обучения) и выходное (в конце обучения) тестирование всех слушателей курсов ПК. Эксперимент проводился на основе изучения индивидуальных учебных достижений слушателей (ИДС) при ТУ.
Установлено, что уровень ИДС во всех областях теории и практики геронтологии и гериатрии во всех категориях слушателей курсов увеличился в 2,5-4,9 раза. На примере категории врачей-онкологов видно, что уровень ИДС достоверно увеличился в области: теории и терминологии; юридических вопросов и социальных проблем; клинических вопросов; геронтонутрициологии и геронтопсихологии и т.д.
Кроме того, установлено, что в результате прохождения специализированного курса ТУ уровень ИДС в области таргетной терапии рака легкого у пациентов пожилого и старческого возраста в категории врачей-онкологов – слушателей курсов достоверно увеличился в 3,5-10,0 раз (р<0,05) (рис. 1).
*p<0,05 в динамике обучения
Рис. 1. Динамика изменения уровня индивидуальный учебных достижений слушателей (ИДС) врачей-онкологов в области таргетной терапии рака легкого у пациентов пожилого и старческого возраста
Разработанная и апробированная новая образовательная программа курса последипломного ТУ для врачей-онкологов была нацелена на повышение уровня компетентности в области основных гериатрических синдромов и таргетной терапии рака легкого у пациентов пожилого и старческого возраста. В ходе педагогического эксперимента было достоверно показано, что вновь разработанная образовательная программа курса последипломного ТУ для работников онкодиспансеров при очной форме обучения эффективна с точки зрения положительной динамики изменения уровня индивидуальный учебных достижений слушателей до и после ТУ в области различных компетенций, связанных с отдельными вопросами гериатрии и таргетной терапии рака легкого у пациентов пожилого и старческого возраста.
Клиническая эффективность модели повышения безопасности химиотерапии рака легкого у пациентов старших возрастных групп.
Клиническая эффективность модели повышения безопасности химиотерапии рака легкого у пациентов старших возрастных групп оценивалась по следующим показателям: частота и характер гематологических осложнений, частота и характер негематологических осложнений, частота и характер декомпенсации соматической патологии.
В проведенном исследовании во всех группах пациентов были отмечены побочные эффекты, которые носили обратимый и кратковременный характер и не приводили к прерыванию лечения. Системные гематологические токсические реакции при проведении полихимиотерапии и таргетной терапии у больных немелкоклеточным раком легкого в большинстве случаев были умеренными и соответствовали 1-2 степени токсичности. Однако системные гематологические токсические реакции были менее выраженные у пациентов, прошедших обследование и отбор по программе СГО и получавших таргетную терапию. При этом достоверно реже (p<0,05) встречалась лейкопения, нейтропения, тромбоцитопения. Различий в частоте анемий не наблюдалось (p>0,05) (табл.1).
Таблица 1
Частота осложнений, связанных с гематологической токсичностью
|
Вид токсичности |
Пациенты (n (чел.) / доля (%)) |
|
|
Стандартная терапия (n=42) |
СГО+таргетная терапия (n=47) |
|
|
Лейкопения |
18 (42,9%) |
8 (17,0%)* |
|
Нейтропения |
17 (40,5%) |
9 (19,1%)* |
|
Анемия |
11 (26,2%) |
11 (23,4%) |
|
Тромбоцитопения |
13 (31,0%) |
5 (10,6%)* |
* p<0,05 между показателями у пациентов, получающих СГО + таргетную терапию и обычное ведение + стандартную терапию.
При анализе негематологической токсичности методов терапии рака легкого необходимо отметить, что у больных разных групп наблюдалась тошнота, рвота, диарея и алопеция легкой или умеренной степени токсичности (I–II степень) (табл. 2).
Таблица 2
Частота осложнений, связанных с негематологической токсичностью
|
Признаки токсичности |
Пациенты (n (чел.) / доля (%)) |
|
|
Стандартная терапия (n=42) |
СГО+таргетная терапия (n=47) |
|
|
Тошнота |
25 (59,5%) |
11 (23,4%)* |
|
Рвота |
14 (33,3%) |
8 (17,0%)* |
|
Диарея |
23 (54,8%) |
5 (10,6%)* |
|
Алопеция |
8 (19,0%) |
2 (4,3%)* |
|
Диарея |
7 (16,6%) |
9 (19,1%) |
|
Нейропатии |
5 (11,9%) |
5 (10,6%) |
|
Бронхоспазмы и пневмониты |
7 (16,6%) |
9 (19,1%) |
|
Нейропатии |
5 (11,9%) |
6 (12,8%) |
|
Дерматологические реакции |
10 (23,8%) |
11 (23,4%) |
|
Прочие |
6 (14,3%) |
5 (10,6%) |
* p<0,05 между показателями у пациентов, получающих СГО + таргетную терапию и обычное ведение + стандартную терапию
При использовании специализированного гериатрического осмотра и таргетной терапии у пациентов частота осложнений была меньше (p<0,05). Достоверных отличий в частоте других вариантов негематологической токсичности (со стороны пищеварительной системы, органов зрения, дыхательной системы, центральной и периферической нервной системы, а также дерматологические реакции и прочие осложнения) выявлено не было (p>0,05). Летальных исходов, связанных с лечением, не было отмечено.
В связи с полученными результатами мы обосновали базовую модель повышения безопасности химиотерапии рака легкого у пациентов старших возрастных групп с одновременным расширением охвата старшей возрастной категории таргетной химиотерапии на основе создания интегрированной системы подготовки специалистов онкологической службы по вопросам гериатрии и таргетной терапии и оценили ее клиническую эффективность на примере ведения пациентов с раком легкого (рис. 2).
Рис. 2. Базовая модель повышения безопасности химиотерапии в онкогериатрии
Заключение
В ходе педагогического и клинико-организационного эксперимента было показано, что при применении базовой модели повышения безопасности химиотерапии в онкогериатрии достоверно уменьшается частота гематологических химиотерапии рака легкого с 31-42% до 10-17%, различных негематологических осложнений с 19-59% до 14-23%. Таким образом, интегрированное применение новых технологий в онкологии (использование таргетных методов химиотерапии) и гериатрии (применение методики специализированного гериатрического осмотра при отборе на химиотерапии и ее сопровождении) повышает безопасность специального лечения рака легкого у людей пожилого и старческого возраста.
Рецензенты:
Куницына Н.М., д.м.н., главный врач медицинского центра "Поколение", г. Белгород;
Павлова Т.В., д.м.н., профессор, заведующая кафедрой патологии ФГАОУ ВПО «Белгородский государственный национальный исследовательский университет», г. Белгород.