Цель исследования: сравнить изменения актуального психического статуса и выраженность инсомнии у больных язвенной болезнью, получающих ингибиторы протонной помпы, в зависимости от наличия у них ночного кислотного прорыва.
Материал и методы исследования
Обследовано 140 больных ЯБ. Среди них было 108 мужчин, 32 женщины, средний возраст обследованных составил 36±2,4 года.
Критерии включения в исследование:
- добровольное информированное согласие на участие в исследовании;
- наличие язвенной болезни в анамнезе;
- эндоскопически подтвержденный рецидив на момент включения в исследование;
- достаточный антисекреторный эффект (рН в теле желудка более 3,0 ед. в течение 75% суток и более), по данным суточной интрагастральной рН-метрии.
Критерии исключения из исследования:
- возраст моложе 18 лет (одно из условий работы с опросником «Сокращенный многофакторный личностный опросник» [6]);
- наличие психических заболеваний и/или тяжелой сопутствующей патологии (сахарный диабет, цирроз печени и др.);
- продолжительность заболевания менее одного 1 года;
- анамнестические данные об употреблении ульцерогенных препаратов на протяжении последних трех месяцев (нестероидных противовоспалительных, в т.ч. ацетилсалициловой кислоты, глюкокортикостероидов и других);
- невозможность исключить неопластический процесс в желудке.
Всем пациентам, отвечающим критериям включения и не имеющим критериев исключения, назначались генерики омепразола в стандартной дозе 40 мг в сутки. Через 7 дней лечения всем больным проводилась суточная интрагастральная рН-метрия.
Антисекреторная терапия считалась эффективной при сохранении интрагастрального рН>3,0 ед. в течение 75 % суток и более [9]. Также по данным суточной рН-метрии определялся феномен НКП, под которым понимают снижение рН в теле желудка менее 4,0 ед. в период с 22.00 до 06.00, длящееся, как минимум, 1 час [10].
Пациенты с эффективной антисекреторной терапией были разделены на 2 группы. Пациенты с эффективной антисекреторной терапией, не имеющие НКП, были включены в 1-ю группу (n=105), а 35 больных с эффективной терапией и с НКП - во 2-ю группу. В 1-й группе было 83 (79 %) мужчины и 22 (21 %) женщины, а во 2-й - 25 (71 %) мужчин и 10 (29 %; все рχ2>0,05) женщин. Средний возраст пациентов 1-й группы составил 33±2,4 года, 2-й - 40±1,3 года (p<0,05).
Для определения выраженности инсомнии А.М. Вейн и Я.И. Левин предложили анкету балльной оценки сна [2], включающая следующие показатели, оцениваемые по пятибалльной системе: время засыпания - от «мгновенно» (5 баллов) до «очень долго» (1 балл); продолжительность сна - от «очень долгий» (5 баллов) до «очень короткий» (1 балл); количество ночных пробуждений - от «нет» (5 баллов) до «очень часто» (1 балл); качество сна - от «отлично» (5 баллов) до «очень плохо» (1 балл); количество сновидений - от «нет» (5 баллов) до «множественные и тревожные» (1 балл); качество утреннего пробуждения - от «отлично» (5 баллов) до «очень плохо» (1 балл).
Таким образом, максимальная суммарная оценка составляла 30 баллов. Нормальными считались значения 22-30 баллов, 19-21 балл - пограничные значения. Если испытуемый набирал менее 19 баллов, это расценивалось как выраженная инсомния.
Для изучения актуального психического статуса больные самостоятельно заполняли «Сокращенный многофакторный личностный опросник» (СМОЛ [6]). Результаты выражались суммой Т-баллов по 3-м оценочным и 8-ми клиническим шкалам. Последние являются базисными и оценивают особенности личности: 1-я шкала - ипохондрии, 2-я - депрессии, 3-я - истерии, 4-я - социальной дезадаптации, 6-я - ригидности, 7-я - психастении, 8-я - шизоидности, 9-я - оптимизма (гипомании). Нормальными считались показатели клинических шкал, не превышающие 55 Т-баллов. Значения от 56 до 64 Т-баллов трактовались как легкие изменения, от 65 до 75 Т-баллов - выраженные изменения, более 75 Т-баллов - значительно выраженные изменения. Для показателей по 9-й шкале за норму принимались значения 45 Т-баллов и выше, от 44 до 35 Т-баллов - легкие изменения, от 34 Т-баллов и ниже - выраженные изменения.
Полученные данные подвергались статистической обработке при помощи компьютерных программ Statistica 6.1 for Windows, Excel for Windows XP Professional. При статистической обработке исследовалась нормальность распределения данных, использовались методы параметрической и непараметрической статистики. Рассчитывались среднее (М), стандартная ошибка среднего (m), средняя доля (Р), стандартная ошибка средней доли (р). Применялись преимущественно параметрические критерии для непрерывных величин (t-критерий Стьюдента), непараметрический критерий χ² с поправкой Йетса. Статистически значимыми считались различия между группами при р <0,05. Для построения таблиц, диаграмм и графиков использовались программы «Microsoft Excel 7.0» и «Statistica V6.1 for Windows».
Результаты исследования и их обсуждение
В 1-й группе инсомния была выявлена у 18 (17%) пациентов, а во 2-й - у 13 (37%; рχ2<0,05). Пограничное состояние отмечалось у 19 (18%) больных 1-й группы и 12 (34%; рχ2<0,05) - 2-й группы. Нормальным, по данным анкеты, был сон, соответственно, у 68 (65%) и 10 (29%) пациентов из каждой группы (рχ2<0,05).
Помимо распространенности инсомнии различались группы и по структуре нарушений сна (табл.1).
Таблица 1
Среднее значение показателей инсомнии при НКП и без такового, баллы
|
Показатель
|
Наличие НКП при лечении ЯБ |
|
|
без НКП (n=105) |
с НКП (n=35) |
|
|
Время засыпания |
4,1±0,11 |
4,0±0,13 |
|
Продолжительность сна |
3,9±0,18 |
3,5±0,17 |
|
Количество ночных пробуждений |
4,1±0,14 |
2,9±0,21* |
|
Качество сна |
3,9±0,14 |
3,0±0,18* |
|
Количество сновидений |
3,9±0,12 |
3,5±0,11 |
|
Качество утреннего пробуждения |
3,4±0,14 |
2,6±0,19* |
Примечание: * - различие между группами по данному показателю статистически значимо (р<0,05).
Для большей части опрошенных больных ЯБ было присуще удовлетворительное время засыпания, близкая к нормальной общая продолжительность сна. Больные ЯБ, имеющие НКП на фоне лечения ингибиторами протонной помпы, значимо чаще отмечали ночные пробуждения. В результате, при сопоставимой длительности сна для пациентов с НКП было присуще затрудненное просыпание, отсутствие чувства бодрости после сна, снижение оценки общего качества сна.
Следовательно, наличие НКП при лечении ЯБ сопряжено с повышенным риском развития инсомнии (интрасомнические и постсомнические нарушения), неудовлетворенностью качеством сна, что препятствует нормальному отдыху пациентов, ведет к деэнергизации организма.
Изучался актуальный психологический статус при обострении ЯБ (табл.2). При приемлемых значениях оценочных шкал усредненный профиль в обеих группах имел определенное сходство. В группе больных ЯБ без НКП пиковые значения отмечены по шкалам ипохондрии, депрессии и психастении, при этом изменения отвечали расстройствам легкой степени. Поскольку на момент обследования пациенты проходили лечение рецидива ЯБ, указанные изменения актуального психического статуса (сниженное настроение и работоспособность, тревога за свое здоровье) представляются закономерными.
Таблица 2
Среднее значение показателей шкалы СМОЛ при НКП и без такового, Т-баллы
|
Шкала |
Наличие НКП при лечении ЯБ |
|
|
без НКП (n=105) |
с НКП (n=35) |
|
|
L |
53±1,8 |
52±2,7 |
|
F |
50±1,9 |
53±2,8 |
|
K |
49±2,3 |
49±1,5 |
|
1 |
58±1,1 |
61±2,4 |
|
2 |
58±1,3 |
67±2,8* |
|
3 |
52±1,5 |
53±2,1 |
|
4 |
55±1,9 |
59±1,8 |
|
6 |
54±1,1 |
59±2,4 |
|
7 |
56±1,5 |
68±2,2* |
|
8 |
54±1,3 |
59±2,2 |
|
9 |
46±1,4 |
41±2,5 |
Примечание: * - различие между группами по данному показателю статистически значимо (р<0,05).
У больных ЯБ без НКП выявлены средние показатели, превышающие норму, по шкалам ипохондрии, депрессии, психастении, а также по шкалам ригидности и шизоидности. С одной стороны, схожесть усредненных профилей актуального психического состояния демонстрирует близкий спектр переживаемых эмоций и ощущений. С другой - выраженность этих изменений в группе больных с НКП больше, а сочетание с повышением графика по 6-й и 8-й шкалам позволяет высказать предположение о преморбидных чертах личности пациентов. Нарушения социальной адаптации и определенная отстраненность, безусловно, способствуют невротизации больных и нарушению взаимодействия врач-пациент.
Пик по шкале психастении в группе с НКП сочетается со значимым снижением профиля по шкале гипомании (оптимизма), что согласуется с данными о нарушениях сна и общей дезадаптации организма.
Таким образом, выявленные изменения позволяют утверждать, что НКП на фоне лечения язвенной болезни ингибиторами протонной помпы ассоциирован с более выраженными нарушениями сна и психического статуса пациентов, чем у пациентов, не имеющих НКП. По-видимому, коррекция терапии, направленная на устранение НКП, будет оказывать положительное влияние не только на рубцевание язвы, но и на нормализацию сна и общего самочувствия больных.
Выводы
- Ночной кислотный прорыв при лечении язвенной болезни ингибиторами протонной помпы сопряжен с нарушениями сна у 71% пациентов, против 35% больных язвенной болезнью, не имеющих ночного кислотного прорыва, при этом нарушения сна имеют преимущественно интрасомнический и постсомнический характер.
- Для больных язвенной болезнью с синдромом ночного кислотного прорыва характерно наличие астено-депрессивных изменений, нарушение социальной адаптации.
Рецензенты:
Мазур В.В., д.м.н., профессор, профессор кафедры госпитальной терапии и профессиональных болезней ГБОУ ВПО Тверской ГМУ Минздрава РФ, г. Тверь;
Коричкина Л.Н., д.м.н., доцент, профессор кафедры госпитальной терапии и профессиональных болезней ГБОУ ВПО Тверской ГМУ Минздрава РФ, г. Тверь.