Наиболее часто инфекция, вызванная EV 71 типа, наблюдается у детей первых двух лет жизни, несколько реже - в возрасте от 2 до 10 лет [1; 3]. Удельный вес тяжелых форм болезни, как правило, не превышает 10-20% [5-7]. При этом в ряде регионов России свыше 90% детей оказываются иммунными к энтеровирусам уже в возрасте 5 лет [4]. Взрослые менее подвержены заболеванию энтеровирусными инфекциями и, в большинстве случаев, ими болеют лица с иммуносупрессивными состояниями.
Как известно, EV 71 типа обладает выраженной нейротропностью и является единственным серовариантом возбудителя, с которым связаны случаи не только «асептического» энтеровирусного менингита, но и энцефалита, а также спинальных (паралитических) форм болезни [4; 5].
Нам представилось возможным наблюдать случай тяжелого микст-менингоэнцефалита, вызванного энтеровирусом в сочетании с цитомегаловирусной инфекцией у больной 25 лет с метаболическим синдромом на фоне патологического ожирения III степени (рост 167 см, вес 126 кг). Приводим клиническое наблюдение пациентки, заболевшей одновременно со своим 3-летним ребенком, у которого в последующем была диагностирована энтеровирусная инфекция, вызванная EV 71 типа.
Больная Т., 25 лет, госпитализирована в инфекционное отделение № 5 МБУЗ «Городская больница № 1 им. Н.А. Семашко» г. Ростова-на-Дону 08.06.2013 г. (2-й день болезни) в связи с появлением тонико-клонических судорог, головной боли, многократной рвоты и повышения температуры тела до 38 °С. Состояние квалифицировано как тяжелое. Сознание сохранено. В области ладоней и стоп имелись единичные элементы пятнисто-папуллезной сыпи. Слизистая ротоглотки ярко гиперемирована, налетов нет. В легких - везикулярное дыхание. ЧД 22 в мин. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. Пульс 96 в мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 120/75 мм.рт.ст. Язык влажный, слегка обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень выступала из-под реберной дуги на 2 см, несколько уплотнена. Умеренно увеличена селезенка. Стул, диурез без особенностей. Менингеальных симптомов нет.
Больная осмотрена неврологом. Несмотря на наличие тянущих болей в правой половине лица, явных парезов выявлено не было. Мышечный тонус оставался нормальным. Спустя несколько часов развилось психомоторное возбуждение, больная перестала вступать в контакт. Для дальнейшего обследования и проведения срочных лечебных мероприятий 08.06.2013 г. в 1700 с диагнозом «энтеровирусный менингит» переведена в реанимационное отделение. Больная интубирована и переведена ИВЛ, на которой она находилась с 08.06 по 23.06.2013 г. Трахеостомия была выполнена 12.06.2013 г.
При спинномозговой пункции: ликвор бесцветный, прозрачный, вытекал частыми каплями. В цереброспинальной жидкости цитоз 640/3 клеток (36% лимфоцитов), глюкоза 2,3 ммоль/л, 08.06.2013 г. хлориды 124 ммоль/л. Методом ПЦР специфическую РНК энтеровирусов в ликворе обнаружить не удалось. Результат индикации антител к энтеровирусам также дал отрицательный результат. В то же время в крови были обнаружены антитела классов М и G к ЦМВ. Результат исследования на ВИЧ отрицательный.
Выполненная 10.06.2013 г. МРТ выявила признаки отека головного мозга, преимущественно слева, со смещением срединных структур вправо до 2 мм и миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие - до 7 мм.
В последующие дни состояние больной оставалось тяжелым. Лихорадка сохранялась в течение 2-х дней. С 3-го дня госпитализации начала определяться ригидность затылочных мышц при отрицательных симптомах Кернига и Брудзинского. Кроме того, появились клинические признаки острого миокардита с нарушением глобальной сократимости левого желудочка и относительной недостаточностью митрального и трикуспидального клапанов. Течение заболевания осложнилось развитием правосторонней нижнедолевой пневмонии.
С учетом клинических данных и результатов проведенного обследования был сформулирован диагноз: острый менингоэнцефалит смешанной этиологии (энтеровирусный, цитомегаловирусный), тяжелая форма. Осложнения: отек-набухание головного мозга с дислокационным синдромом, правосторонняя нижнедолевая пневмония, острая дыхательная недостаточность 3 степени. Дополнительно к проводимому лечению были сделаны следующие назначения: ронколейкин 1 млн. ЕД внутримышечно в течение 3-х дней, реаферон 3 млн ЕД внутримышечно ежедневно в течение 10 дней, пульс-терапия (суточная доза солу-медрола 2000 мг), мочегонные препараты. Продолжена антибактериальная терапия. Следует отметить, что за период пребывания в стационаре больная получила 4 курса антибактериальной терапии: цефтриаксон 4 г/сут.; меронем 6 г/сут. в комбинации с ванкомицином 2 г/сут.; цефоперазон/сульбактам 6 г/сут. в сочетании с даптомицином 500 мг/сут.; амоксициллин/клавуланат 2 г/сут.).
В связи с тяжелым течением менингоэнцефалита, реактивацией ЦМВИ нами проведена оценка показателей иммунного статуса. При этом были получены следующие результаты: CD3+ - 74%, CD3+CD4+ - 44%, CD3+ CD8+ - 30%, CD16+ - 11%, CD19+ - 13%, IgA - менее 0,66 г/л, IgM - 6,8 г/л, IgG - 7,8 г/л, ЦИК - 206 усл. ед. CD25+ - 5,5%, HLA-DR+ 15%, CD95+ - 5,3%. Уровень антител к ДНК составил 0,65 МЕ/мл. Эти данные свидетельствовали о развитии глубокой иммуносупрессии по смешанному типу. Больная консультирована иммунологом, в соответствии с рекомендациями которого к лечению были добавлены тимоген по 100 мкг в/м ежедневно в течение 10 дней и пентаглобин 50 мл в/в кап. ежедневно № 3.
Однако состояние продолжало оставаться тяжелым. 17.06.2013 г. была повторно выполнена МРТ, при которой зарегистрирована отрицательная динамика с появлением новых воспалительных очагов в головном мозге, а также одиночного очага в спинном мозге на уровне С1. Лечение было продолжено, и только к 03.07.2013 г., т.е. почти через 1 месяц, при МРТ обнаружена четкая положительная динамика с одновременным регрессом симптомов энцефалита, нормализацией состава спинномозговой жидкости и улучшением общего самочувствия.
Ухудшение состояния наступило 11.07.2013 г., когда появился дыхательный дискомфорт. Выполнена бронхоскопия, обнаружившая посттрахеостомический рубцовый стеноз верхней и средней трети трахеи 2-3 ст. Больная консультирована торакальным хирургом и переведена в специализированный центр, где была наложена стома в нижней трети трахеи с последующим выполнением трахеопластики.
При катамнестическом наблюдении (через 1 год) констатировано выздоровление без формирования неврологического дефицита.
Таким образом, в представленном случае предположительное заключение об энтеровирусной природе менингоэнцефалита сделано на основании клинико-эпидемиологических данных, что в условиях эпидемической вспышки или групповой заболеваемости является допустимым [1]. Такой подход к диагностике энтеровирусной инфекции возможен при регистрации в данной местности в течение 7 дней не менее 10 случаев лихорадочного заболевания, сопровождающегося экзантемой на коже рук и ног и обнаружении специфической энтеровирусной РНК в различных биологических материалах у более чем 50% пациентов. Поэтому в данном случае диагноз энтеровирусного менингоэнцефалита является вполне обоснованным и не вызывает сомнений.
Ведущим в клинической картине заболевания был остро развившийся гипертензионно-гидроцефальный синдром с тонико-клоническими судорогами и так называемой многократной «мозговой» рвотой. Имела место диссоциация менингеальных симптомов. Из комплекса этих симптомов выявлялась лишь ригидность затылочных мышц. Очаговая микросимптоматика была слабо выражена и носила весьма кратковременный характер. Такая клиническая картина энтеровирусного менингоэнцефалита полностью соответствует описанной в литературе последних лет [3-5; 7].
Особенностью данного случая явилось сочетание энтеровирусного менингоэнцефалита с реактивацией цитомегаловирусной инфекции. Это можно объяснить выраженной иммуносупрессией на фоне метаболического синдрома, характеризовавшейся нарушением иммунорегуляторного индекса и процессов межклеточной кооперации, а также отсутствием переключения синтеза IgM на IgG. С нашей точки зрения, указанные сдвиги в иммунном статусе явились наиболее вероятной причиной тяжелого течения болезни. Кроме того, вряд ли можно признать «безучастным» в непосредственном поражении ткани головного мозга ЦМВ, имея в виду потенциальную возможность прямого цитопатогенного эффекта этого возбудителя.
Совершенно очевидно, что в случаях развития тяжелого энтеровирусного менингоэнцефалита необходимо немедленное начало лечения в условиях реанимационного отделения с возможностью мониторирования и коррекции жизненно важных функций, а своевременная адекватная терапия может в значительной мере предупредить развитие неблагоприятных исходов.
Рецензенты:
Амбалов Ю.М., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой инфекционных болезней ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, г. Ростов-на-Дону;
Яговкин Э.А., д.м.н., с.н.с, заместитель директора ФБУН «РостовНИИ микробиологии и паразитологии» Роспотребнадзора, г. Ростов-на-Дону.