В этом контексте особый практический интерес представляет влияние характера прерывания предыдущей гестации на становление фетоплацентарной системы у первородящих повторнобеременных женщин. Наше исследование демонстрирует разнообразие структурных изменений фетоплацентарного комплекса у первородящих после различных вариантов прерывания гестации: хирургического, медикаментозного и вакуумного абортов.
Цель исследования
Выявить характерные особенности фетоплацентарной системы у первородящих повторнобеременных женщин в зависимости от варианта предшествовавшего прерывания гестации.
Материал и методы исследования
В исследование включены 246 первородящих повторнобеременных женщин, из них ретроспективную группу составили 152 женщины, проспективную - 94 женщины. В качестве группы сравнения проведен анализ течения беременности и родов у 80 первобеременных женщин.
Ретроспективный анализ проведен на основе изучения 152 историй родов первородящих повторнобеременных женщин, находящихся в Карачаево-Черкесском республиканском перинатальном центре, за период 2012-2013 гг. В зависимости от метода прерывания предыдущей беременности (по данным анамнеза) беременные были распределены на 3 группы:
1-я группа (n=61) - первородящие женщины ретроспективной выборки после прерывания гестации хирургическим методом;
2-я группа (n=47) - первородящие женщины ретроспективной выборки с медикаментозным абортом в анамнезе;
3-я группа (n=44) - первородящие женщины ретроспективной выборки после прерывания гестации путем вакуум-аспирации.
Проспективное исследование 174 беременных проведено на базе Карачаево-Черкесского республиканского перинатального центра за период 2014-2015 гг. Беременные проспективного блока были разделены на следующие группы:
4-я группа (n=30) - первородящие женщины проспективной выборки после прерывания гестации хирургическим методом;
5-я группа (n= 32) - первородящие женщины проспективной выборки с медикаментозным абортом в анамнезе;
6-я группа (n=32) - первородящие женщины проспективной выборки после прерывания гестации путем вакуум-аспирации;
7-я группа (n=80) - первобеременные женщины.
На I этапе (ретроспективное исследование) были изучены данные анамнеза, УЗИ, допплерометрии и КТГ. На II этапе (проспективное исследование) проведено патоморфологическое исследование последов (n= 154).
Результаты и их обсуждение
По данным комплексного исследования фетоплацентарного комплекса с помощью ультразвуковой фетометрии, допплерометрии, кардиотокографии признаки плацентарной недостаточности выявлялись практически у каждой третьей первородящей повторнобеременной женщины ретроспективной группы вне зависимости от метода предшествующего прерывания беременности.
При ультразвуковом исследовании в ретроспективной группе фетометрические показатели в 135 (88,8%) случаев соответствовали гестационной норме, признаки синдрома задержки роста плода (СЗРП) отмечались у 17 (11,2%) исследуемых женщин.
В проспективной группе СЗРП диагностирован у 34 (36,2%) первородящих повторнобеременных женщин, в то время как у первобеременных данное осложнение диагностировано почти в 9,8 раза реже - всего у 3 женщин (3,7%) (р<0,05). В группе первородящих женщин с хирургическим абортом в анамнезе CЗРП отмечен практически у каждой второй женщины (у 18 (60%)). В группах повторнобеременных женщин после вакуумного прерывания гестации СЗРП выявлен у 6 (18,8%) женщин, что в 5,1 раза чаще в сравнении с первобеременными (3,7%) (р<0,05). Наименьшие показатели частоты развития данного осложнения среди первородящих повторнобеременных женщин отмечались в группе женщин с медикаментозным абортом в анамнезе. Так, СЗРП диагностирован у 4 (12,5%) первородящих женщин после медикаментозного аборта, что в 4,8 раза реже, чем у повторнобеременных женщин с хирургическим абортом (60%) и в 1,5 раза реже в сравнении с первородящими женщинами после вакуумного аборта (18,8%). Однако данный показатель превышает аналогичный в контрольной группе (3,7%) в 3,4 раза (р<0,05).
Проанализировав степень тяжести СЗРП у первородящих повторнобеременных, мы выявили, что в большинстве случаев отмечался СЗРП I степени. Так, данное осложнение диагностировано в группе первородящих повторнобеременных после хирургического аборта у 18 (60%), после вакуум-аспирации - у 6 (18,8%) , после медикаментозного аборта - у 4 (12,5%). В группе сравнения у первобеременных женщин данный показатель был достоверно ниже и составил всего 4% (р<0,05).
Обращает на себя внимание то, что значительный удельный вес среди первородящих повторнобеременных женщин по развитию СЗРП II-III степени занимают женщины с хирургическим абортом в анамнезе (10%). В группах первородящих повторнобеременных женщин с вакуумным и медикаментозным абортом в анамнезе частота СЗРП II -III степенисопоставима аналогичной в группе первобеременных (2%).
Таким образом, артифициальное прерывание беременности вне зависимости от его характера (хирургический, вакуумный или медикаментозный) увеличивает риск развития СЗРП. Это согласуется с мнением В.Е. Радзинского и соавт. о том, что у первородящих женщин с абортом в анамнезе в результате изменения условий для имплантации яйцеклетки, связанных с ангиопатией, развивается первичная плацентарная недостаточность, которая в конечном итоге ведет к СЗРП [2]. Однако частота развития тяжелых форм данного осложнения после вакуумного и медикаментозного прерывания в нашем исследовании была сопоставима с аналогичными показателями в контрольной группе.
Выявлено, что у первородящих повторнобеременных женщин изменения структуры плаценты встречались достоверно чаще по сравнению с первобеременными. Структурные изменения плаценты как проявление признаков плацентарной недостаточности характеризовались изменением толщины, ускорением ее созревания, расширением межворсинчатого пространства.
По результатам ультразвуковой плацентографии нами установлено, что значительный удельный вес среди первородящих повторнобеременных, у кого диагностировано преждевременное созревание плаценты, занимают женщины с хирургическим абортом (33%) (р<0,05). В группах первородящих женщин с медикаментозным и вакуумным методами прерывания гестации при сравнении с контрольной группой достоверных различий выявлено не было (13%, 11%, 14% соответственно). Изменение толщины плаценты у первородящих повторнобеременных женщин также было диагностировано чаще в сравнении с первобеременными. Так, в группе первородящих с хирургическим абортом в анамнезе изменение толщины плаценты отмечалось у 24 (39%) женщин. У первородящих повторнобеременных женщин с медикаментозным и вакуумным способами прерывания гестации показатели (17% и 18%) были в 2,1 и 2,2 раза (р<0,05) меньше, чем в группе женщин с хирургическим абортом (38%). Несмотря на отсутствие достоверной разницы, показатели в группах первородящих женщин после медикаментозного и вакуумного аборта (17% и 18%) несколько превышают показатели в контрольной группе (12%). При анализе частоты регистрации расширения межворсинчатого пространства среди первородящих повторнобеременных выявлено, что у женщин с хирургическим абортом в анамнезе расширение межворсинчатого пространства отмечалось чаще (48%), чем у женщин после вакуумного и медикаментозного абортов (28%, 25% соответственно). В контрольной группе данный показатель составил 22%.
По мнению различных авторов, основными звеньями в патогенезе плацентарной недостаточности у первородящих женщин с абортом в анамнезе становятся нарушения кровотока в системе «мать - плацента - плод». Гемодинамические нарушения регистрировались во всех группах.
Анализируя частоту нарушений кровотока в системе «мать - плацента - плод» у исследуемых групп, мы не выявили достоверных различий в частоте гемодинамических нарушений маточно-плацентарного бассейна между первородящими повторнобеременными и первобеременными (30% и 26% соответственно). Однако у первородящих женщин с хирургическим абортом в анамнезе нарушения маточно-плацентарного комплекса (МПК) IA степени регистрировались достоверно чаще - в 52% случаев (р<0,05). У первородящих повторнобеременных женщин с медикаментозным и вакуумным методами прерывания гестации в анамнезе гемодинамические нарушения IА степени регистрировались в 21% и 20% случаев, что практически сопоставимо с показателями контрольной группы (26%).
Анализ допплерограмм показал, что нарушения фетоплацентарного кровотока (ФПК) у первородящих повторнобеременных регистрировались достоверно чаще в сравнении с первобеременными. Так, у первородящих повторнобеременных женщин нарушения ФПК IБ регистрировались в 8% случаев (р<0,05), в то время как в группе первобеременных - у 2%. В сравнении с первобеременными у первородящих женщин после хирургического аборта гемодинамические нарушения IБ степени встречались в 10 раз (р<0,05) чаще - у 20% женщин. В группе первородящих женщин с медикаментозным и вакуумным методами прерывания гестации данный показатель был сопоставим с аналогичным в группе первобеременных (2%). Нами не выявлено ни одного случая гемодинамических нарушений II степени у первобеременных женщин. В группах первородящих повторнобеременых с хирургическим, медикаментозным и вакуумным абортами в анамнезе достоверных различий не выявлено (2,7%; 2,2%; 2,5% соответственно).
Кардиотокографическое исследование выявило проявления гипоксии плода во всех клинических группах. Начальные признаки дистресса плода регистрировались у 32% первобеременных, в то время как у первородящих повторнобеременных с хирургическим абортом начальные признаки гипоксии плода отмечались у 75% (р<0,05), с вакуум-аспирацией - у 59% и у 53% - с медикаментозным абортом в анамнезе.
Выраженные признаки гипоксии плода достоверно чаще регистрировались у первородящих повторнобеременных женщин в сравнении с первобеременными. Признаки выраженного дистресса плода имели 7% первородящих повторнобеременных, что в 3,5 раза (р<0,05) чаще в сравнении с первобеременными. В группах повторнобеременных женщин с вакуумным и медикаментозным абортом в анамнезе выраженные признаки гипоксии плода отмечались равно как у первобеременных - в 2% случаев. У первородящих женщин с хирургическим абортом в анамнезе наблюдались наихудшие показатели - выраженные признаки гипоксии плода по данным КТГ регистрировались в 16% случаев.
При сопоставлении данных инструментального обследования установлено, что выявленные гемодинамические нарушения при допплерометрическом исследовании сочетались с проявлениями гипоксии плода по данным КТГ в 90% случаев.
Отражением вышеописанных патологических процессов являются изменения, обнаруженные при гистологическом исследовании плацент. При анализе материалов морфологического исследования нами не было обнаружено специфических изменений в плацентах первородящих повторнобеременных женщин. Плаценты первородящих повторнобеременных женщин характеризовались признаками плацентарной недостаточности, выраженными в различной степени в зависимости от характера аборта. Однако выявлены четкие различия в тяжести проявлений плацентарной недостаточности. Следует отметить, что в последах первородящих женщин с медикаментозным и вакуумным видом прерывания в анамнезе нами были выявлены минимальные изменения, отмечалось преобладание компенсированных фаз плацентарной недостаточности. Плаценты рожениц с хирургическим абортом в анамнезе характеризовались наиболее выраженными патологическими изменениями. В плацентах первородящих женщин после хирургического аборта наблюдались признаки хронической плацентарной недостаточности: патологическая незрелость плаценты, склероз стромы ворсин, инфаркт плаценты. Патологическая незрелость плаценты проявлялась выраженным дефицитом терминальных ворсин, преобладанием промежуточных незрелых ворсин над терминальными ворсинами.
В большинстве плацент первородящих женщин с хирургическим абортом в анамнезе обнаружены группы ворсин с выраженным склерозом стромы, с десквамацией эпителия, с массивными отложениями фибриноида в межворсинчатом пространстве. При обследовании последов у первородящих женщин с хирургическим абортом в анамнезе в большинстве случаев выявлялась отечная пуповина, оболочки диффузно инфильтрированы нейтрофильными лейкоцитами, лимфоцитами, макрофагами.
Анализ особенностей фетоплацентарного комплекса первородящих повторнобеременных женщин позволил нам прийти к определенным выводам.
1. Первородящие повторнобеременные независимо от метода прерывания предыдущей гестации находятся в группе высокого риска по развитию плацентарной недостаточности. У первородящих повторнобеременных женщин плацентарная недостаточность диагностирована в 3 раза чаще в сравнении с первобеременными.
2. Формирование СЗРП как следствие плацентарной недостаточности зависит от техники выполнения артифициального аборта. В группе первородящих женщин с хирургическим абортом в анамнезе СЗРП выявлен практически у каждой третьей женщины. После вакуумного прерывания гестации данное осложнение выявлено достоверно в 5,1 раза чаще в сравнении с первобеременными (р<0,05). У первородящих женщин после медикаментозного аборта СЗРП диагностирован в 10 раз реже, чем у повторнобеременных женщин с хирургическим абортом, в 3 раза реже в сравнении с первородящими женщинами после вакуумного аборта и все же в 1,5 раза чаще в сравнении с первобеременными. Однако частота развития СЗРП II-III степени после вакуумного и медикаментозного прерывания сопоставима с аналогичными показателями в контрольной группе.
Рецензенты:
Линде В.А., д.м.н., профессор, директор Ростовского научно-исследовательского института акушерства и педиатрии МЗ РФ, г. Ростов-на-Дону;
Авруцкая В.В., д.м.н., главный научный сотрудник, руководитель поликлинического отделения Ростовского научно-исследовательского института акушерства и педиатрии МЗ РФ, г. Ростов-на-Дону.