Цель исследования
Оценить информативность определения эндогенных пептидов в сыворотке крови и копрофильтратах у детей с аллергической энтеропатией для совершенствования диагностики пищевой аллергии.
Материалы и методы
Под нашим наблюдением находились 60 детей в возрасте от 6 до 12 месяцев с клиникой персистирующей диареи. В ходе исследования пациенты были разделены на 2 группы. Первую группу составили 30 детей с отягощенным аллергологическим анамнезом, рецидивирующим кожным и кишечным синдромами. У этих детей определялись полиморфные высыпания на коже с участками сухости, экскориациями, жидкий стул, вздутие живота, кишечные колики, срыгивание, беспокойство после кормления, на фоне перечисленных клинических проявлений появились недостаточные прибавки в массе тела. В соответствии со стандартами у детей этой группы был выставлен диагноз аллергической энтеропатии с непереносимостью белков коровьего молока. Во вторую группу вошли 30 больных с клиникой персистирующей кислой диареи, развившейся после эпизода кишечной инфекции, применения антибактериальной терапии, перехода на искусственное вскармливание. В соответствии со стандартами диагностики у детей этой группы был выставлен диагноз вторичной лактазной недостаточности. Группа контроля - 30 условно здоровых детей соответствующего возраста.
У всех наблюдаемых детей в копрофильтратах определяли содержание эозинофильного катионного протеина методом энзим-связанного иммуносорбентного анализа (ELISA - enzyme-linked immunosorbent assay) с использованием реактивов фирмы Immundiagnostik (Германия). Для расшифровки патогенетических механизмов нарушения кишечного всасывания различного генеза в сыворотке крови у детей определяли белки, переносящие жирные кислоты, - кишечную (I-FABP) и печеночную фракции (L-FABP), а также бактерицидный белок, повышающий проницаемость мембраны клеток (BPI), и эотаксин. Данные маркеры изучали методом энзим-связанного иммуносорбентного анализа с использованием реактивов фирмы Hycult Biotech (США) на иммуноферментном автоматическом 2-планшетном анализаторе EVOLIS Twin Plus производства Bio-Rad (CША). Расчеты осуществляли путем построения калибровочной кривой с помощью компьютерной программы. Результаты статистического анализа принимались как достоверные при p<0,05. Статистическую обработку материала выполняли с помощью специализированных пакетов прикладных программ для исследований («Excel-2010» и «Statistica 6.1» for Windows).
Результаты исследования
Проведен анализ особенностей анамнеза и данных состояния здоровья детей раннего возраста с явлениями неустойчивого стула более трех недель. Нами установлено, что высокий риск развития непереносимости белков коровьего молока связан с наличием в анамнезе 9 основных факторов. Среди них со стороны матери явления пищевой непереносимости во время беременности отмечались у 22 (73%) женщин, хроническая фетоплацентарная недостаточность - у 22 (73%) будущих матерей. Со стороны ребенка перинатальное поражение ЦНС отмечено у 26 (86%) детей, раннее искусственное вскармливание - у 27 (90%) детей, применение антибактериальной терапии - у 28 (93%) детей, клиника пищевой гиперчувствительности, наличие кожного синдрома, выраженной сухости кожных покровов отмечены у 30 (100%) детей, нарушение микробиоты кишечника диагностировано у 22 (73%) пациентов.
Клинический анализ показал, что у детей обеих групп нарушение кишечного всасывания характеризовалось персистирующей диареей кислого характера. У детей первой группы в 86% случаев (26 детей) определялись срыгивания, у 20% пациентов (5 детей) отмечалась 1-2-кратная рвота, 92% младенцев (27 детей) беспокоили кишечные колики. В клиническом анализе крови у детей этой группы в 53% случаев (16 человек) регистрировали анемию легкой и средней степени тяжести. 86% детей (26 человек) второй группы также беспокоили срыгивания, 97% младенцев (29 детей) - кишечные колики и вздутие живота, в 26% случаев (8 детей) отмечались низкие прибавки в массе тела. Анемия легкой степени тяжести зафиксирована у 23% пациентов (7 детей). Копрологические исследования у пациентов обеих групп выявили смешанную стеаторею. Йодофильная флора, дисахара с разной степенью выраженности определялись в кале у всех больных. По данным ультразвукового исследования органов брюшной полости 19 детей (40%) первой группы имели признаки реактивного поражения поджелудочной железы в виде пониженной эхогенности паренхимы головки и хвоста органа. У детей второй группы при данном исследовании отклонений от нормы не выявлено.
При изучении сыворотки крови всех групп пациентов нами получены следующие результаты, представленные в таблице.
Эндогенные белки в сыворотке крови у детей
|
Показатели |
I группа |
II группа |
Контрольная группа |
|
I-FABP (пг/мл) |
125,20±23,79 * Ҩ |
61,03± 8,41 # |
19,21±4,94 |
|
L-FABP (пг/мл) |
595,42±74,15 * Ҩ |
314,93±47,56 # |
175,86±23,78 |
|
(BPI) (пг/мл) |
101,67±19,13 * Ҩ |
51,68±10,24 |
35,18±3,49 |
|
Эотаксин (пг/мл) |
1908,15±237,09* Ҩ |
753,16±80,74 |
611,93±90,14 |
где * - достоверность различий p<0,05 между первой группой и контрольной группой;
# - достоверность различий p<0,05 между второй группой и группой контроля;
Ҩ - достоверность различий p<0,05 между первой и второй группами.
Установлено, что содержание в крови белков, связывающих жирные кислоты, кишечной (I-FABP) и печеночной (L-FABP) форм, у пациентов первой и второй групп было достоверно выше, чем в контрольной группе (р<0,05). При этом концентрация интестинальной (I-FABP) формы протеина в крови у детей первой группы в 6,5 раз превышала уровень показателя, зарегистрированный в группе здоровых детей. У детей с вторичной лактазной недостаточностью (вторая группа) содержание I-FABP было выше показателей контрольной группы в 3,2 раза. В литературе имеются данные о том, что повышение I-FABP свидетельствует о наличии повреждения слизистой оболочки тонкого кишечника [7]. Данные, полученные в нашем исследовании, убедительно подтверждают вовлеченность в воспалительный процесс тонкого кишечника как при аллергической энтеропатии, так и при вторичной гиполактазии.
В нашем исследовании выявлено, что уровень печеночной формы протеина (L-FABP) в крови у детей с АБКМ в 3,4 раза, а у детей с интолерантностью к лактозе - в 1,9 раз превышали показатели группы здоровых детей. Известно, что печеночная форма белка - L-FABP экспрессируется большей частью в печени, из-за своих малых размеров молекулы L-FABP способны быстро выходить из поврежденных клеток печени, приводя к повышению уровня пептида в крови [7, 8]. Полученные нами результаты указывают на вовлечение гепатобилиарной системы в патологический процесс в большей степени при развитии интолерантности к белку коровьего молока у детей.
Содержание в крови бактерицидного белка, повышающего проницаемость клеток (BPI), было увеличено только у детей с аллергией, индуцированной белком коровьего молока, и было выше в 2,9 раза показателей контрольной группы, что подтверждает факт участия этого пептида в развитии аллергического воспаления в слизистой оболочке тонкой кишки.
Показатели эотаксина крови у детей с аллергической энтеропатией оказались в 3,1 раза выше, чем в контрольной группе, и в 2,5 раза выше показателей группы с вторичной лактазной недостаточностью, что свидетельствует об участии данного пептида в аллергическом процессе. При лактазной недостаточности эотаксин достоверно не отличается от его значений в контрольной группе. Следовательно, данный маркер целесообразно использовать как дифференциально-диагностический критерий аллергического воспаления тонкого кишечника.
В настоящее время для определения характера активности поражения желудочно-кишечного тракта особое место занимают лабораторные методы, оценивающие повреждение слизистой оболочки кишечника путем определения экскреции с калом биологически активных веществ, указывающих на активность воспалительного процесса, одним из которых является эозинофильный катионный протеин [6]. В нашем исследовании содержание эозинофильного катионного протеина у детей с непереносимостью белков молока составило 518,74±63,17 нг/мл, у здоровых детей - 192,50±21,15 нг/мл (р<0,001). При вторичной лактазной недостаточности этот показатель составил 176,93±22,59 нг/мл, что соответствует показателям контрольной группы. Таким образом, определение эозинофильного катионного протеина может быть использовано в сложных диагностических случаях у детей в качестве неинвазивного маркера аллергического воспаления слизистой оболочки кишечника.
Заключение
Проведенное исследование показало, что у детей с аллергической энтеропатией, индуцированной белками коровьего молока, в копрофильтратах повышено содержание эозинофильного катионного протеина, а в сыворотке крови отмечено значительное повышение эотаксина и белка, повышающего проницаемость клеточных мембран. Установленная нами закономерность, свидетельствующая о гиперпродукции этих эндогенных пептидов только у пациентов с аллергической природой мальабсорбции, может быть использована в клинической практике при дифференциальной диагностике в сложных случаях. Определение биомаркеров в сыворотке крови и копрофильтратах позволяет выявить характер и глубину поражения гастроинтестинальной зоны у детей, способствует определению правильной тактики лечения. Полученные нами результаты расширяют представления о патогенезе нарушенного кишечного всасывания, позволяют улучшить диагностику заболевания, в том числе неинвазивную, и могут быть рекомендованы для использования в клинической практике.
Рецензенты:
Шапкина Л. А., д.м.н., профессор кафедры факультетской терапии ГБОУ ВПО ТГМУ Минздрава России, главный внештатный детский эндокринолог Приморского края, г. Владивосток;
Лучанинова В. Н., д.м.н., профессор, руководитель научного отдела ГБОУ ВПО ТГМУ Минздрава России, г. Владивосток.