Артифициальное прерывание гестации  увеличивает  риск различных осложнений  течения беременности и родов, в том числе и развития  плацентарной недостаточности. Огромная медико-социальная значимость проблемы плацентарной недостаточности у первородящих повторнобеременных женщин заключается в том, что вызываемые ею тяжелые последствия для матери и ребенка не всегда удается предотвратить в должном объеме с помощью только фармакологической терапии [1, 2, 6]. Именно поэтому А.П. Милованов и соавт. (1999), рассматривая ведущие механизмы патогенеза хронической плацентарной недостаточности, настоятельно подчеркивает необходимость изыскания новых медицинских технологий профилактики нарушения плацентарного кровообращения [3]. Проводимые на настоящем этапе антенатальные лечебные мероприятия оказываются малоэффективными, а зачастую и бесполезными, вследствие проведения их лишь в III триместре беременности, на фоне сформировавшейся плацентарной недостаточности. Исследования А. А. Оразмурадова (2003) показали, что развитие недостаточности плацентарного ложа и плаценты происходит в весьма ранние сроки беременности[4]. Дальнейшие перспективы связаны с ранним началом (до 17 недель) профилактических и лечебных мероприятий. В связи с этим нами предприняты попытки использования озонотерапии, как метода профилактики и  коррекции плацентарной недостаточности у первородящих повторнобеременных женщин в ранние сроки беременности.

Озон воздействует на патогенетические механизмы реализации плацентарной недостаточности, положительно влияя на  гомеостаз маточно-плацентарного комплекса. Путем ликвидации локальной гипоксии озон восстанавливает нарушенный клеточный метаболизм, ферментативную недостаточность децидуальной ткани, предотвращает развитие  дефектов васкуляризации, нарушения созревания хориона и в результате к профилактике и коррекции  плацентарной недостаточности.

          Цель исследования

          Разработать комплекс мероприятий, направленных на профилактику и коррекцию плацентарной недостаточности у первородящих повторнобеременных женщин.

          Контингент, материал и методы исследования

          В исследование включено246  первородящих повторнобеременных женщин, из них ретроспективную группу  составили 152 женщины, проспективную  - 94 женщин. В качестве группы сравнения проведен анализ течения беременности и родов у 80 первобеременных женщин. Ретроспективный анализ проведен на основе 152 историй родов первородящих повторнобеременных женщин, находящихся в Карачаево-Черкесском республиканском перинатальном центре за период  2012-2013 гг. По данным анамнеза в зависимости от метода прерывания предыдущей гестации беременные были распределены следующим образом:

1 группа (n=61) - первородящие  женщины ретроспективной выборки после прерывания гестации  хирургическим методом;

2 группа(n=47) - первородящие женщины ретроспективной выборки с медикаментозным абортом     в анамнезе;

3 группа (n=44) - первородящие женщины ретроспективной выборки после прерывания гестации путем вакуум-аспирации.

Проспективное исследование проведено на базе Карачаево-Черкесского республиканского перинатального центра за период  2014-2015 гг. Беременные проспективного блока были разделены на следующие группы:

4 группа (n=30) - первородящие  женщины проспективной выборки после прерывания гестации  хирургическим методом;

5 группа(n= 32)- первородящие женщины проспективной выборки с медикаментозным абортом     в анамнезе;

6 группа (n=32) - первородящие женщины проспективной выборки после прерывания гестации путем вакуум-аспирации;

7 группа (n=30) - первобеременные женщины.

           Далее на проспективном этапе клинические группы   были разделены на подгруппы:

А - женщины, получающие стандартную метаболическую терапию  согласно приказу МЗ РФ №572н; Б - женщины, которым помимо стандартного курса  проводились профилактические курсы озонотерапии на ранних сроках гестации.

          Состояние фетоплацентарного комплекса оценивалось при проведении УЗИ, допплерометрии, КТГ, а также патоморфологического исследования последов.

          Курс озонотерапии состоял из 5-6 внутривенных инфузий 200 мл озонированного 0,9% раствора хлорида натрия, полученный на  отечественной установке YOTA-60-01 производства «Медозон» (регистрационные удостоверения медицинских технологий № ФС-2005/058 и № ФС -2007/014). Названный аппарат производит кислородно-озоновую смесь с заданными концентрацией озона, скоростью выходного потока и временем процедуры. В настоящей работе при проведении лечения беременных  использовался способ проточно-аспирационной обработки озонокислородной смесью в течение 20 минут и скоростью потока газовой смеси 1 л/мин с концентрацией озона 4 мкг/л.

          Результаты и их обсуждение

          Ретроспективный анализ особенностей изменения фетоплацентарной системы у первородящих повторнобеременных женщин позволил нам прийти к выводу, что признаки плацентарной недостаточности у исследуемого контингента женщин вне зависимости от метода предшествующего прерывания беременности встречаются в 3 раза (р<0,05) чаще в сравнении с первобеременными. Полученные данные явились основанием для проведения профилактических курсов озонотерапии в целях поддержания компенсаторно-приспособительных механизмов у первородящих повторнобеременных  женщин.

          Эффективность комплексной метаболической терапии с включением оксигенации медицинским озоном определялась улучшением компенсаторных процессов в системе «мать-плацента-плод». Это подтверждается результатами УЗИ, допплерометрии и КТГ, которые служили объективными критериями эффективности комплексной терапии.  Важнейшим показателем, характеризующим положительный эффект профилактических курсов озонотерапии на систему «мать-плацента-плод» у первородящих повторнобеременныхженщин  было снижение частоты развития синдрома задержки роста плода (СЗРП)  в сравнении с повторнобеременными, которым была проведена только медикаментозная терапия. У первородящих повторнобеременных, получавших стандартную терапию, СЗРП выявлен у 20 (43%) женщин. В группе первородящих повторнобеременных, которым помимо стандартной терапии проводили оксигенацию медицинским озоном,  наблюдалось достоверное снижение данного осложнения - СЗРП диагностирован лишь у 9 (19%) женщин (р<0,05), практически приблизившись к показателям контрольной группы - 17% .

          В группе первородящих повторнобеременных, которым помимо стандартной терапии проведена оксигенация озоном, выявлено достоверное улучшение фетометрических показателей - СЗРП II- III  отмечен всего у 2 (4%) (р<0,05), что в 3,3 раза реже в сравнении с первородящими повторнобеременными, которым было проведено стандартное лечение и в 1,6 раза реже в сравнении с первобеременными. Так, в группе женщин после  стандартной терапии СЗРП II-III степени отмечен у 6 (13%) , в контрольной группе - у 2(6,6%) женщин(р<0,05).

Данные КТГ также показали, что у первородящих женщин после комплексного лечения с включением озонотерапии повышались адаптивные способности плода. Нами выявлено  снижение частоты начальных признаков гипоксии плода в 1,5 раза и трехкратное снижение частоты регистрации выраженных признаков дистресса плода в группе первородящих повторнобеременных женщин, которым помимо стандартного лечения была проведена озонотерапия(р<0,05).Так, начальные нарушения реактивности сердечно-сосудистой системы плода диагностированы у 21(45%) в группе  первородящих повторнобеременных после  стандартный курса. В группе женщин, которым была  проведена помимо стандартного лечения оксигенация озоном, наблюдалось улучшение показателей -  начальные признаки дистресса плода регистрировались у 14(30%)(р<0,05) практически как  в контрольной группе - у 8 ( 27%). Выраженные признаки дистресса плода в группе повторнобеременных, прошедших помимо стандартного лечения курс  озонотерапии, наблюдались всего у 4(9)% (р<0,05), что в 2,5 раза реже в сравнении с женщинами, получившими стандартный курс (у 11 ( 23%)) (р<0,05), и в 1,4 раза реже в сравнении с первобеременными ( 4 ( 13%) ).

Очевидно, что наблюдаемая нами  положительная динамика нормализации параметров КТГ была обусловлена, в первую очередь, изменениями маточно-плацентарного кровотока, о чем свидетельствовали результаты допплерометрии. Гемодинамические нарушения I степени у первородящих повторнобеременных, которым была проведена дополнительно к стандартной терапии оксигенацияозоном,  диагностированы в 2 раза(р<0,05)  меньше, чем у повторнобеременных, получивших  только стандартную терапию. Так, нарушения кровотока I степени  регистрировались  20(43%) первородящих  повторнобеременных, прошедших  стандартную терапию, а в группе женщин, которым проведена комплексная терапия - у 12 (26%) (р<0,05) повторнобеременных женщин. Для сравнения, показатель  в контрольной группе равен 27% .

          Что касается гемодинамических нарушений II степени у первородящих повторнобеременных, которым помимо стандартной терапии была проведена оксигенация озоном, наблюдается снижение частоты тяжелых нарушений кровотока в 4,5 раза(р<0,05)  в сравнении с группой, получившей стандартное лечение, и даже снижение  в 3,5 раза(р<0,05)  в сравнении с первобеременными. Так, нарушения кровотока II степени выявлялись  у 4(9%) первородящих повторнобеременных женщин, прошедших стандартную терапию, у 1(2%)(р<0,05)  повторнобеременных, которым была проведена помимо стандартной терапии оксигенация озоном и у 2(7%) (р<0,05) женщин контрольной группы. Выявленные сдвиги, очевидно, можно объяснить нормализацией метаболических процессов в клетках, улучшением состояния мембран, нормализацией реологических свойств крови и соответственно, гемодинамики в целом.

          Положительный эффект озонотерапии также выявлен по результатам УЗ плацентографии. Структурные изменения плаценты отмечались в 1,8 раза реже после озонотерапии в сравнении с повторнобеременными, получившими стандартный курс лечения. Так, ускорение созревания плаценты регистрировалось у 18(38%) первородящих повторнобеременных женщин, прошедших стандартный курс, тогда как у первородящих повторнобеременных, которым была проведена дополнительно к стандартному курсу  озонотерапия, преждевременное созревание плаценты наблюдалось всего у 10(21)%, что, однако, почти в 2 раза(р<0,05)  больше показателей контрольной группы ( у 4 (13%) ).

          Нами отмечено достоверное двукратное снижение частоты изменений толщины плаценты у первородящих повторнобеременных, которым была проведена комплексная терапия, в сравнении с женщинами, получившими стандартный курс.  Так, после  озонотерапии данные структурные изменения плаценты диагностированы у 20(43%) (р<0,05) первородящих повторнобеременных, что в 2 раза реже в сравнении с повторнобеременными, прошедшими стандартную терапию ( у 10 (21%) ) (р<0,05), однако, в 2  раза чаще в сравнении с первобеременными ( у 3(10%) ) (р<0,05).

          Окончательным и самым достоверным методом диагностики патологических изменений в фетоплацентарной системе  является морфологическое исследование плаценты. Оценка морфофункциональных показателей плацент выявила у первородящих повторнобеременных после комплексного лечения следующие положительные эффекты:

1)В плацентах данного контингента женщин отсутствовали признаки ее деструкции, отмечалось значительное снижение интенсивности и распространенности воспалительных процессов,  уменьшение отека, купирование сосудистых нарушений, уменьшение воспалительной инфильтрации. Инфильтраты в базальной пластинке носили очаговый характер и состояли преимущественно из лимфоцитов.

2)Плаценты по структурным компонентам характеризовались  компенсаторно-приспособительными реакциями, такими как ангиоматоз, гиперплазия терминальных ворсин, увеличение количества капилляров, смещение их к базальной мембране, образование и нарастание количества синциотиокапиллярных мембран и синцитиальных почек,  рост новых ворсин.

Подводя итог можно сделать следующие выводы:   

1. Первородящие повторнобеременные  составляют группу высокого риска по развитию плацентарной недостаточности и, как следствие, СЗРП.

2. Первым этапом профилактики плацентарной недостаточности, СЗРП у первородящих повторнобеременных женщин является прогнозирование для дальнейшего применения предложенного нами комплекса лечебно-профилактических мероприятий. Так, наличие прерывания беременности в анамнезе у первородящих женщин должно указывать на значительные нарушения в  фетоплацентарной системе.

3. Комплекс мероприятий, направленных на профилактику и коррекцию плацентарной недостаточности у первородящих  повторнобеременных женщин должен включать предгравидарную подготовку, раннюю постановку первородящих повторнобеременных  на учет (до 8 нед (время первой волны инвазии трофобласта)); оценку  компенсаторных механизмов плаценты в 17-20, 21-24 (завершение второй волны инвазии трофобласта) и 36 нед беременности (период выраженной диссоциации прибавки массы плода и плаценты); проведение патогенетически  обоснованной комплексной медикаментозной коррекции нарушений фетоплацентарного гомеостаза в сочетании с озонотерапией.

Линде В.А., д.м.н., профессор, директор Ростовского научно-исследовательского института акушерства и педиатрии МЗ РФ, г. Ростов-на-Дону;

Авруцкая В.В., д.м.н., главный научный сотрудник, руководитель поликлинического отделения Ростовского научно-исследовательского института акушерства и педиатрии МЗ РФ, г. Ростов-на-Дону.