Дифференцированная оценка функций различных отделов коры – не менее важная задача, поскольку позволяет провести качественный и ранний диагноз различных по своей этиологии и патогенезу состояний от доброкачественного когнитивного снижения до тяжелой нейродегенеративной патологии, такой как болезнь Альцгеймера. В условиях патологии при очаговом поражении затылочно-теменных отделов мозга (как левого, так и правого полушария) возникают различные нарушения зрительно-перцептивной деятельности, прежде всего в виде зрительных агнозий [6]. При цереброваскулярной патологии первичные нарушения праксиса, гнозиса, памяти в целом менее характерны, чем при нейродегенеративных нарушениях топически ориентированных на выше описанные функциональные области [3, 4, 7]. Они наблюдаются в случаях, когда имеется нарушение кровообращения в задней мозговой артерии с поражением зоны стыка затылочной, теменной и височной долей головного мозга, что и приводит к нарушениям восприятия пространственных отношений, конструктивной деятельности.
В имеющихся валидизированных психометрических шкалах относительно мало внимания уделяется оценке зрительного гнозиса. Существующие способы оценки зрительного гнозиса в основном опираются на методы классического нейропсихологического обследования, такие как пробы на конструирование из кубиков Кооса [S.Kohs., 1923], исследующие особенности пространственного мышления, способность к анализу и синтезу пространственных структур; проба на изображение трехмерного объекта [6], исследующие сформированность зрительно-пространственных представлений и зрительно-моторной координации; пробы на запоминание невербализуемых фигур [Л.И. Вассерман с соавт., 1997], позволяющие оценить особенности зрительно-пространственной памяти; пробы на понимание сложных логико-грамматических конструкций [2]. Недостатком существующих методов является отсутствие объективной регистрации зрительного дефекта, трудно измеряемый характер результатов исследования [5]. Таким образом, оценка состояния зрительно-пространственных функций как при нормальном старении, так и при патологии головного мозга имеет важное дифференциально-диагностическое и прогностическое значение [5].
Цель исследования:разработать диагностический метод и оценить зрительный гнозису здоровых испытуемых и пациентов, перенесших инсульт, в среднем и пожилом возрасте с использованием метода трехмерного узнавания предмета.
Материалы и методы исследования:исследование проводилось на базе кафедры нервных болезней ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России, Центра неврологии и нейрореабилитации Сибирского клинического центра, ФГБУЗ ФМБА России.
В исследовании участвовали 58 испытуемых (31 женщина и 27 мужчин), среднего и пожилого возраста сохранным зрением, праворукие, уровнем образования не ниже среднего.Среди них I группа – лица с нормальным когнитивным статусом29 испытуемых (20 женщин и 9 мужчин), средний возраст (54,69±8,02), II группа – пациенты, в количестве 29 человек (18 мужчин, 11 женщин), средний возраст (63,93±6,99),перенесшие инсульт с нарушением высших мозговых функций в стадии умеренных когнитивных нарушений и легкой деменции.
Уровень когнитивных расстройств был подтвержден краткой шкалой оценки психического статуса (MMSE), [M.F.Folsteinetal., 1975],батареей лобной дисфункции (FAB) [B. Duboisetal., 1999], тестом рисования часов(CDT) [Shulman 1993], монреальской шкалой оценки когнитивных функций (MOCA) [Z.Nasreddine MD etal., 2004].
Оценка зрительно-пространственного и предметного восприятия проводилась с использованием авторского компьютеризированного метода трехмерного узнавания предметов.
В основе метода используется тестирование зрительного гнозиса в форме компьютернойпрограммы, содержащей задания различной сложности, исследующие предметный гнозис, пространственные представления и пространственное воображение. Оцениваемыми диагностическими критериями являлись:скорость узнавания предмета в различных проекциях, угол расположения в осях Х, Y, Z, в момент узнавания, фиксируемые с помощью компьютерной программы (рис 1.). Большое количество и разнообразие стимульного материала, предъявляемого в представленном методе, исключало случайный характер выявляемых изменений. В ходе тестирования обследуемому предъявлялись задания на узнавание как двухмерных, так и трехмерных объектов, оценивалось узнавание объектов различной частоты встречаемости в повседневной жизни.
а) б)
Рис.1. Внешний вид компьютеризированной программы диагностики зрительного гнозиса, а – трехмерное изображение, б – плоскостное (двумерное) изображение
В ходе исследования пациенту на экране монитора предъявляются изображения предметов, которые оценивающий специалист-нейропсихолог медленно поворачивает поочередно в разных плоскостях, до того момента, пока не произойдет узнавание. Все диагностические объекты являлись предметами окружающей обстановки. Для анализа данных использовался пакет прикладных программ Statsoft STATISTICA 7.
Результаты и обсуждение
Изначально проведена сравнительная характеристика узнавания наиболее простых –плоскостных (двумерных) изображений (рис 1б.).
В результате выявлено, что узнавание плоскостных изображений здоровымилицами и пациентами, перенесшими инсульт, не имеет различий по угловым показателям, с уровнем p>0,05 по критерию Манна-Уитни.
Так, уздоровых лиц и пациентов,перенесших инсульт в среднем и пожилом возрасте, узнавание двухмерных объектов происходило практически сразу после предъявления, при минимальном значении угла поворота фигуры, стремящемся к 0 градусов по осям Х, Y, Z (рис. 2).
Рис.2.Проекция узнавания двумерногоизображения при углах поворота по осиХ 3°, по оси Y 6°, по оси Z 3° пациентом, перенесшим инсульт
Исследование же временны́х показателей (скорость узнавания) плоскостных объектов – привело к следующим результатам (таб.1).
Таблица 1
Сравнительная характеристика временных показателей узнавания предметов обстановки квартиры здоровыми и больными испытуемыми
в среднем и пожилом возрасте
|
Показатели времени (секунды) |
Здоровые испытуемые
|
Больные перенесшие инсульт
|
Уровень р
|
|
Me [25;75]
|
Me [25;75]
|
||
|
Ключ |
3 [3;4] |
3 [3;7] |
0,92 |
|
Книга |
3 [3;4] |
6 [4;14] |
<0,001 |
|
Розетка |
4 [3;5] |
12 [5;26] |
<0,001 |
|
Сковорода |
3 [2;4] |
5 [4;8] |
<0,001 |
*статистически значимыми считались различия при уровне p<0,05, критерий Манна-Уитни
Из таблицы 1 следует, выявлены статистически значимые различия скорости узнавания плоских двумерных предметов между I и II группами обследуемых. Больные, перенесшие инсульт, узнают простые плоскостные изображения на 1-8 секунд позднее,чем здоровые обследуемые соответствующего возраста. Поскольку пациенты, включенные в исследование, не имели непосредственного поражения затылочной коры, выявленные изменения могут объясняться нейродинамическими нарушениями зрительно-перцептивной деятельности.
Следующим этапом исследования была оценка узнавания трехмерных пространственных объектов испытуемыми I и II групп наблюдения (таб.2).
Таблица 2
Сравнительная характеристика узнавания предметов обстановки квартиры здоровыми испытуемыми и пациентами, перенесшими инсульт
|
Вид узнаваемого предмета / плоскость узнавания |
Здоровые испытуемые, значение углов узнавания |
Пациенты перенесшие инсульт, значения углов узнавания |
Уровень р
|
|
Me [25; 75]
|
Me [25; 75]
|
||
|
Будильник / ось X |
290 [285; 295] |
305[286;317] |
0,059 |
|
Будильник / ось Y |
331[325; 346] |
355[324; 358] |
0,058 |
|
Будильник / ось Z |
292[286; 298] |
309[291; 358] |
0,003 |
|
Дверь /ось X |
26[20; 66] |
281[46; 325] |
0,007 |
|
Дверь / осьY |
11[9;324] |
353[60; 359] |
0,004 |
|
Дверь / ось Z |
26[21;74] |
77[31; 360] |
0,037 |
|
Диван / ось X |
37[26; 58] |
82[33; 321] |
0,013 |
|
Диван / ось Y |
9[4; 313] |
309[299; 328] |
0,006 |
|
Диван / ось Z |
34[24; 63] |
65[30; 87] |
0,085 |
|
Лампочка / ось X |
44[27; 56] |
75[60; 323] |
<0,001 |
|
Лампочка / ось Y |
12[9; 351] |
346[311; 356] |
0,053 |
|
Лампочка / ось Z |
47[34; 56] |
68[32; 350] |
0,004 |
|
Стол / ось X |
37[24; 51] |
296[65; 322] |
<0,001 |
|
Стол / ось Y |
9[7; 14] |
358[312; 360] |
<0,001 |
|
Стол / ось Z |
36[24; 47] |
307[65; 360] |
<0,001 |
|
Телевизор / ось X |
297[280; 360] |
289[278; 325] |
0,089 |
|
Телевизор / ось Y |
303[290; 323] |
325[307; 359] |
0,006 |
|
Телевизор / ось Z |
278[190; 285] |
284[32; 360] |
0,196 |
|
Холодильник / ось X |
78[63; 308] |
317[299; 339] |
0,002 |
|
Холодильник / ось Y |
317[232; 328] |
354[340; 360] |
<0,001 |
|
Холодильник / ось Z |
84[66; 287] |
349[283; 360] |
<0,001 |
*статистически значимыми считались различия при уровне p<0,05, критерий Манна-Уитни
Таким образом, имелись статистически значимые различия угла узнавания трехмерных объектов пациентами и здоровыми лицами в разных осях представления.В целом, узнавание объемных изображений у пациентов, перенесших инсульт, происходило при большем значении угла обзора, чем у здоровых лиц в среднем на 49% по осиX, на 41% по оси Y и на 36% по оси Z.
Заключение
Таким образом, в результате нашего исследования создан оригинальный методоценки зрительно-пространственного восприятия с использованием трехмерного узнавания предметов. Установлено, что в норме узнавание плоскостных изображений происходит достаточно быстро, со 2-3 секунды предъявления, и при минимальном угле поворота фигуры(1-6 градусов). Сравнение узнавания предметов различной сложности здоровыми пожилыми лицами и пациентами, перенесшими инсульт, позволило выявить существенные различия.Получены данные, свидетельствующие о замедлении узнавания двухмерных объектов у пациентов, перенесших инсульт по сравнению со здоровыми лицами.
Получены объективные данные, свидетельствующие о снижении зрительного гнозиса при узнавании трехмерных объектов у пациентов, перенесших инсульт в сравнении со здоровыми лицами сходной возрастной категории. Этот факт может свидетельствовать о большей чувствительности предлагаемого метода оценки зрительно-пространственного гнозиса в сравнении с классическими «бумажными» тестами оценки оптико-пространственных функций, основанными на узнавании плоскостных объектов у пожилых пациентов.
Большое разнообразие стимульного материала, обеспечиваемого компьютеризированной программой позволяет подтвердить достоверность выявленных закономерностей. Метод оказался простым в использовании, за время применения побочных эффектов не выявлено.
Целью дальнейших исследованийявляетсяоценка реабилитационных возможностейпредлагаемогометода,у пациентов с очаговыми поражениями мозга.
Рецензенты:
Дмитренко Д.В., д.м.н., доцент кафедры медицинской генетики иклинической нейрофизиологии института последипломного образованияКрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-ЯсенецкогоМинздрава России, г.Красноярск;
Петрова М.М., д.м.н., проректор по научной работе КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, профессор, заведующая кафедрой поликлинической терапии и семейной медицины и ЗОЖ с курсом ПО, г.Красноярск.