Интерес к инъекционным методам коррекции формы тканей существует постоянно, но проявляется в виде «приливов» и «отливов». Первые три пика интереса к введению жидких формообразующих смесей приходятся на начало и середину 20-го века и связаны с жидким парафином, вазелином и силиконом. Хирург Герзуни впервые с косметической целью в 1899 году описал технику введения парафина. Но использование парафина не получило широкого распространения из-за большого количества осложнений, связанных с его отторжением. Однако в начале ХХ века начался буквально «вазелиновый» бум! Густое и тягучее вазелиновое масло очаровывало мгновенным раздуванием грудей, губ, бедер. Быстрота и легкость «вазелиновой косметологии» вербовали все новых и новых жертв. Никто не подозревал, что через 6-8 лет организм начнет отторгать чужеродный вазелин, в 30-е годы вазелиновый бум закончился так же быстро, как и начался [1, 3, 5, 8, 16].
В середине 60-х «хитом сезона» в косметологии стал жидкий силикон. Но уже к концу десятилетия он был запрещен к легальному применению в связи с многочисленными осложнениями [2, 5, 7, 9, 12, 14, 15, 18].
Четвертая волна интереса к безоболочечным средствам коррекции формы ткани связана с полиакриламидным гелем, появившимся в 1994 году. ПААГ стали широко использовать для увеличения груди, контурной пластики лица, коррекции деформации бедра и голени, а также для коррекции объемов других частей тела [1, 2, 3, 4, 6, 8, 10, 11, 13,17].
Недолго заставили себя ждать и первые сообщения об осложнениях после введения ПААГ, связанные как со структурой геля, так и с нарушениями инструкции по его введению, которые объединили в симптомокомплекс под названием «полиакриламидный синдром» [3,5,6,9,10,16,19]. К сожалению, точный анализ частоты встречаемости осложнений после введения ПААГ затруднен, поскольку в практике реконструктивно-восстановительной хирургии как в нашей стране, так и за рубежом ряд осложнений скрывается или маскируется под другими диагнозами. Нет достаточно четких показаний к выбору методов лечения полиакриламидного синдрома.
В период с 2007 по 2014 год к нам обратились 15 пациентов с различными осложнениями после введения ПААГ. Сроки возникновения осложнений и обращения за медицинской помощью составили от 3 до 10 лет после использования ПААГ. Для лечения полиакриламидного синдрома мы используем введение оболочного имплантата, аутотрансплантацию жира, микрохирургическую коррекцию. Эффективность введения оболочечного имплантата и микрохирургическая коррекция, показания к их применению представлены в нижеописанном клиническом случае.
Клинический случай
Пациентка М., поступила в Центр реконструктивной и восстановительной хирургии в 2010 г. с жалобами на боль, покраснение, отек внутренней поверхности левого бедра, наличие раневого дефекта на коже до 1,5 см.
Из анамнеза (со слов): в 2000 году было введение ПААГ в область внутренней поверхности обеих бедер и внутренней поверхности голеней для исправления О-образной деформации нижних конечностей. В 2008 году произведено вскрытие гнойного очага внутренней поверхности левого бедра, удаление геля, многократные санации, заживление раневого дефекта в течение 4 месяцев. В 2009 году с целью устранения дефекта мягких тканей левого бедра установлен силиконовый перфорированный имплантат, изготовленный по индивидуальным параметрам. Через 6 месяцев после установки имплантата появились боли и покраснение в области послеоперационного рубца левого бедра. Обратилась за медицинской помощью в Центр реконструктивной хирургии НУЗ «ДКБ на ст. Красноярск ОАО «РЖД».
При объективном осмотре выявлена гиперемия, отек внутренней поверхности левого бедра, при пальпации резкая болезненность. В нижней трети послеоперационного рубца отмечается дефект кожи до 1,5 см, дном является силиконовый имплантат. Принято решение о хирургическом лечении с удалением имплантата.
Послеоперационный период протекал без особенностей, заживление тканей первичным натяжением. Через 2 месяца после заживления при осмотре отмечается продольный дефект мягких тканей внутренней поверхности левого бедра 17 см х 6 см, глубина в центре до 1,0 см.
В связи с чем было принято решение ликвидировать дефект мягких тканей, установив силиконовый оболочечный икроножный имплантат объемом 45 мл, размерами 16,6 см х 5,0 см и проекцией 1,0 см.
Под общей анестезией с иссечением послеоперационных рубцов внутренней поверхности левого бедра сформирован карман для имплантата под фасцией портняжной мышцы и рубцовыми тканями. Имплантат установлен непосредственно над сосудистым пучком. Послеоперационный период протекал без особенностей, рана зажила первичным натяжением, дефект мягких тканей устранен. Отдаленные результаты удовлетворительные (наблюдение в течение 4-х лет после операции).
В 2013 году, через 13 лет после введения ПААГ, пациентка обратилась с жалобами на гиперемию кожи правого бедра, отек по всей площади внутренней поверхности бедра, болезненный при пальпации. В нижней трети правого бедра кожа в диаметре до 3 см истончена с просвечиванием геля и симптомом флюктуации. При МРТ нижних конечностей, выявлены разрозненные и сливные островки ПААГ, расположенного в разных слоях мягких тканей, в области внутренней поверхности правого бедра и обеих голеней. В связи с клиникой воспаления мягких тканей правого бедра принято решение о хирургическом удалении геля с решением вопроса об объеме оперативного вмешательства на операционном столе.
Операция: под общей анестезией продольным линейным разрезом по внутренней поверхности правого бедра до 10 см непосредственно над участком воспаления и расположения ПААГ (по МРТ) произведено вскрытие полости с гелем. Получено до 50 мл геля с серозно-фибринозным отделяемым. При ревизии обнаружена выраженная имбибиция мягких тканей бедра ПААГ, произведено максимальное удаление геля с мягкими тканями, полость санирована антисептиками, установлен аспирационный дренаж через контраппертурный разрез, рана ушита послойно. В послеоперационном периоде больной назначена рациональная терапия, дезинтоксикационная, иммуностимулирующая и антиоксидантная терапия, ежедневная санация раны через дренажную систему растворами диоксидина. Промывная система удалена на 5-е сутки после операции. Рана зажила первичным натяжением.
В 2014 году при осмотре отмечается неравномерный (островковый) дефект мягких тканей внутренней поверхности бедра, в связи с чем принято решение о заполнении участков «минус-ткань» с помощью аутотрансплантации жировой ткани.
После обработки операционного поля, под местной инфильтрационной анестезией 0,1 % раствором лидокаина с добавлением раствора адреналина (1:200000) провели прокол на коже до 1,5 мм с помощью глазного скальпеля, отступив 3-5 см от границы донорской зоны. Провели тумесценцию донорской зоны. Между инфильтрацией и липоаспирацией выдержана 15-минутная экспозиция для реализации сосудосуживающего эффекта адреналина. Затем, при помощи липоаспирационной канюли до 1,2 мм в диаметре осуществили осторожную туннелизацию с минимальным усилием. Предшествующая тумесценция способствовала беспрепятственному и легкому проникновению липоаспирационной канюли в ткани донорской зоны.
С помощью шприца объемом 20 мл, присоединенного к аспирационной канюле, за счёт минимального отрицательного давления, созданного путём оттягивания поршня, осуществили забор жира - первичного аспирата, который в дальнейшем подвергали отмыванию с помощью 5 % раствора глюкозы.
Через проколы на коже до 1,5 мм инъекционную канюлю до 1,2 мм в диаметре с тупым концом провели до конца каждого маркированного луча и ввели полученную жировую фракцию на выходе, постепенно извлекая канюлю путем одновременного надавливания на поршень шприца. После извлечения канюли луч-трасса канала была мягко массирована через кожу. Затем наложена асептическая раневая повязка. Послеоперационный период протекал без особенностей.
Наблюдение в течение 6 месяцев после операции позволило убедиться в сохранении полученных результатов. St. localis: дефекта мягких тканей нет, объем бедер одинаковый.
Объем вводимого жирового аутотрансплантата сохранился в удовлетворительном состоянии и полностью замещал послеоперационный дефект мягких тканей.
Выводы
При лечении пациентов с осложнениями после введения ПААГ требуется использование различных сочетанных методов хирургической помощи, которые, с одной стороны, предполагают максимальное удаление инородного вещества и пораженных тканей, а с другой стороны - использование комбинации протезирования и аутотрансплантации в зависимости от величины и глубины дефекта мягких тканей. При этапировании медицинской помощи и скрупулезном клиническом наблюдении пациентов обеспечивается стойкий и долгосрочный эстетический результат.
Рецензенты:Черданцев Д.В., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой и клиникой хирургических болезней им. проф. Дыхно с курсом эндоскопии и эндохирургии, ГБОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, г. Красноярск;
Здзитовецкий Д.Э., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой и клиникой хирургических болезней им. проф. Ю.М. Лубенского, ГБОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, г. Красноярск.