Аборт по-прежнему чаще других причин нарушает репродуктивное здоровье российских женщин. Снижение числа женщин репродуктивного возраста представляет действительную угрозу будущему страны [4]. Между тем подавляющее большинство женщин в последующем планирует зачатие и рождение ребенка, не учитывая риска, связанного с прерыванием беременности [3]. На основании многочисленных исследований установлено, что наличие у первородящих женщин в анамнезе прерывания гестации является одним из факторов, повышающих риск осложненного течения беременности и родов [1, 2, 3].
Таким образом, в настоящее время остаются высокозначимыми вопросы изучения влияния аборта, его характера на течение и исход последующей беременности у первородящих женщин.
Цель исследования
Установить клинические особенности течения беременности у первородящих женщин с хирургическим, медикаментозным и вакуумным абортами в анамнезе.
Материал и методы исследования
Было проведено ретроспективное исследование особенностей беременности и родов на основе анализа 202 историй родов у 152 первородящих повторнобеременных и 50 первобеременных женщин, находившихся в Карачаево-Черкесском республиканском перинатальном центре в период 2012-2013 гг. В зависимости от метода прерывания предыдущей беременности женщины были распределены на 3 группы:
1-я группа (n=61) - первородящие женщины после прерывания гестации хирургическим методом;
2-я группа (n=47) - первородящие женщины с медикаментозным абортом в анамнезе;
3-я группа (n=44) - первородящие женщины после прерывания гестации путем вакуум-аспирации.
4-я группа (n=50) - первобеременные.
Результаты и их обсуждение
Было выявлено, что в 1-3-й группах ни в одном случае не было физиологического течения гестации. Так, течение данной беременности было отягощено у 57 (93%) первородящих повторнобеременных женщин с хирургическим абортом, у 21 (47%) и 23 (48%) первородящих женщин с вакуумным и медикаментозным абортом в анамнезе соответственно. В контрольной группе отмечено осложненное течение беременности у 24 (48%) первобеременных.
Одним из наиболее частых осложнений беременности была угроза ее прерывания. Нами установлено, что хирургический аборт в анамнезе увеличивает риск развития невынашивания почти в 3 раза (97%) (р<0,05). Интересен тот факт, что у первородящих женщин с медикаментозным и вакуумным абортом в анамнезе частота угрозы прерывания беременности сопоставима с первобеременными (16 (34%), 14 (35%) и 17 (34%) соответственно (р<0,05)).
Анализ частоты данного осложнения по триместрам показал, что в I триместре угроза невынашивания осложнила течение беременности у 46 (77%) первородящих женщин после хирургического аборта, что в 3,9 раза (р<0,05) чаще в сравнении с первобеременными (у 10 (20%)). В группе первородящих повторнобеременных женщин с медикаментозным и вакуумным абортом в анамнезе данное осложнение диагностировано в 30% (14 женщин ) и 34% (12 женщин ) соответственно, что достоверно в 2,6 и 2,3 раза (р<0,05) чаще в сравнении с группой первородящих повторнобеременных после хирургического прерывания беременности, однако в 1,5 и 1,7 раза чаще в сравнении с контрольной группой (у 10 (20%)).
Аналогичная ситуация прослеживалась и во II триместре. Среди первородящих повторнобеременных женщин лидирующие позиции по развитию угрозы прерывания беременности во II триместре заняли первородящие женщины с хирургическим абортом в анамнезе (35 (58%)). В группах, где прерывание беременности производилось вакуумным и медикаментозным способами, данное осложнение регистрировалось в 46% (16 женщин ) и 40% (19 женщин ) случаев - в 1,3 и 1,5 раза реже, чем у женщин с хирургическим абортом в анамнезе, однако в 2,3 и 2 раза (р<0,05) чаще, чем у первобеременных женщин (10 (20%)).
У первородящих с хирургическим абортом в анамнезе угроза преждевременных родов диагностирована у 31 женщин (52%), что в 2,2 раза (р<0,05) чаще в сравнении с первобеременными (14 (24%)), в 2,3 раза (р<0,05) чаще в сравнении с первородящими женщинами с медикаментозным и вакуумным абортом в анамнезе (11 (25%) и 10 (23%) соответственно). Однако в группах первородящих женщин, где прерывание производилось медикаментозным и вакуумным способом, частота данного осложнения практически аналогична контрольной группе (23% , 23%, 24% соответственно).
Угроза прерывания диагностирована на протяжении всей беременности у 29 (48%) первородящих женщин после хирургического аборта, у 7 (15%) женщин после медикаментозного прерывания, у 8 (18%) первородящих с вакуумным абортом в анамнезе. В контрольной группе данный показатель составил 12% и был достоверно ниже (р<0,05).
Полученные нами данные демонстрируют, что у первородящих повторнобеременных женщин в зависимости от характера прерывания гестации достоверно чаще беременность осложняется более длительной по срокам угрозой прерывания в сравнении с первобеременными. Так, в сравнении с женщинами контрольной группы беременность у первородящих женщин после хирургического аборта в 4 раза (р<0,05) чаще осложняется длительной угрозой прерывания. В группе с вакуумным и медикаментозным методами прерывания беременности частота развития данного осложнения практически сопоставима с показателями группы контроля.
Рвота беременных - одно из наиболее часто встречаемых осложнений беременности у первородящих женщин с хирургическим, вакуумным и медикаментозным абортами в анамнезе. При одинаковой частоте рвоты беременных легкой степени нами выявлена достоверная разница в частоте развития раннего токсикоза умеренной и тяжелой степени. Так, рвота тяжелой степени осложнила течение беременности у первородящих с хирургическим абортом, вакуумным и медикаментозным методами прерывания гестации у 6 (10%), 1 (2%) и 1 (2%) соответственно, в то время как у первобеременных не было выявлено ни 1 случая тяжелого течения (р<0,05).
Анемия явилась также одним из наиболее встречаемых осложнений гестации у первородящих повторнобеременных женщин. Она осложнила течение беременности как первородящих повторнобеременных, так и первобеременных: в группе первородящих повторнобеременных в 83% случаев, в группе первобеременных женщин в 58%.
Несмотря на отсутствие достоверных различий, в группе первородящих женщин после хирургического аборта анемия в I триместре отмечалась в 1,7 и 1,9 раза чаще в сравнении с группами первородящих женщин после медикаментозного и вакуумного аборта. Так, анемия в I триместре диагностирована в группе первородящих женщин с хирургическим абортом у 16 (26%) женщин, в группе с медикаментозным и вакуумным прерыванием - у 7 (15%) и у 6 (14%) женщин, в контрольной группе - у 6 (12%) женщин.
Во II триместре ситуация несколько менялась. В группе первородящих повторнобеременных после хирургического аборта анемия отмечена у 46 (75%) женщин, что в 1,5 и 1,7 раза чаще в сравнении с группами первородящих женщин после медикаментозного и вакуумного аборта (у 23 (49%) и 20 (45%) соответственно).
Если продолжить анализ частоты данного осложнения по триместрам, наблюдается тенденция к росту данного осложнения к концу беременности. Нами не выявлено достоверных различий в частоте анемии в III триместре во всех клинических группах. Так, анемия осложнила течение III триместра у 44 (72%) первородящих с хирургическим абортом в анамнезе, что, однако, в 1,3 и 1,5 раза чаще в сравнении с женщинами после медикаментозного и вакуумного аборта (у 26 (55%) и у 21 (48%) соответственно).
Наиболее тяжелые формы течения данного осложнения достоверно чаще отмечались в группе первородящих повторнобеременных женщин. В группе с хирургическим абортом частота анемии средней степени достоверно превалировала в 3,1 и 2,2 раза (р<0,05) над частотой данного осложнения в группах первородящих женщин, где беременность прервали медикаментозным и вакуумным методом (40%, 13%, 18% соответственно). Обращает внимание тот факт, что в группе первородящих женщин после медикаментозного аборта частота анемии средней степени практически аналогична частоте анемии в контрольной группе (13% и 10% соответственно). Согласно данным нашего исследования частота и степень тяжести анемии коррелируют с временным интервалом между абортом и настоящей беременностью. Так, количество первородящих повторнобеременных с анемией средней степени и коротким временным интервалом между прерыванием и настоящей гестацией составило 68% женщин против 41% женщин с временным интервалом свыше 1 года между абортом и последующей гестацией.
Анализируя вышеизложенное, мы пришли к выводу, что при одинаково часто встречающейся анемии более тяжелое течение достоверно чаще отмечалось у первородящих повторнобеременных с хирургическим абортом в анамнезе, а также с коротким интервалом между абортом и настоящей беременностью.
В ходе нашего исследования установлена высокая частота развития преэклампсии у первородящих повторнобеременных. Обращает на себя внимание то, что в группе первородящих женщин с хирургическим абортом в анамнезе достоверно чаще в сравнении с контрольной группой диагностирована преэклампсия (р<0,05).
Задавшись вопросом, зависит ли частота преэклампсии от характера прерывания, мы выявили прямую корреляционную связь со всеми клиническими группами (женщины с хирургическим, вакуумным и медикаментозным абортом в анамнезе). Что касается зависимости развития преэклампсии от временного интервала между прерыванием и настоящей беременностью, то прослеживается некоторая тенденция снижения частоты преэклампсии с увеличением времени, прошедшего после аборта. Так, из повторнобеременных женщин с коротким (менее 1 года) временным интервалом после аборта до настоящей беременности (98 (64%)) преэклампсия развилась у 89 женщин (91%), с интервалом до 2 лет (43 (28%)) - у 14 женщин (33%) и с интервалом свыше 2 лет (11 (7%)) - у 2 женщин (18%). Исходя из этого можно сделать вывод, что риск развития преэклампсии среди первородящих повторнобеременных женщин в 3 раза (р<0,05) выше при коротком временном интервале между прерыванием и настоящей беременностью, чем при интервале свыше 1 года.
Кроме вышеописанных особенностей течения гестации, у первородящих повторнобеременных женщин достоверно чаще отмечены воспалительные заболевания органов мочевыделительной системы. Значительный удельный вес среди первородящих повторнобеременных женщин по развитию бессимптомной бактериурии, гестационного пиелонефрита занимают первородящие женщин с хирургическим абортом в анамнезе. Так, в группе первородящих женщин после хирургического аборта бессимптомная бактериурия диагностирована у 16 (26%), что в 2,4 ( р<0,05) и 1,4 раза чаще в сравнении с первородящими женщинами после медикаментозного и вакуумного аборта (11% и 18% соответственно). В группе первородящих женщин, где беременность прервали медикаментозным методом, частота бессимптомной бактериурии практически аналогична частоте в контрольной группе (11% и 12% соответственно). Гестационный пиелонефрит диагностирован достоверно в 2,3 и 2,1 раза (р<0,05) чаще в сравнении с группами женщин после медикаментозного и вакуумного аборта (64%, 28% и 31% соответственно). В группах первородящих женщин после медикаментозного и вакуумного аборта гестационный пиелонефрит осложнил течение беременности у 13 (28%) и у 14 (31%), что в 1,8 и 1,9 раза чаще в сравнении с первобеременными (у 8 (16%)).
ИЦН наблюдалась только у первородящих повторнобеременных женщин в 1-й, 2-й, 3-й группах в 16%, 2% и 13% случаев соответственно. По всей видимости, данное осложнение носит посттравматический характер, приводя к нарушению «запирательной» функции.
В ходе нашего исследования наблюдалась достоверная разница между первородящими повторнобеременными и первобеременными по количеству госпитализаций в стационар. Первородящие женщины с хирургическим абортом в анамнезе госпитализировались чаще в сравнении с женщинами после медикаментозного и вакуумного абортов и первобеременными. Обращает на себя внимание кратность госпитализации первородящих женщин с хирургическим прерыванием - от 1 до 7 раз в течение беременности. Так, в группе первородящих с хирургическим абортом в анамнезе стационарное лечение проведено трехкратно в 26% случаев, что в 4,3 ( р<0,05) и 2,4 (р<0,05) раза чаще в сравнении с женщинами, прервавшими беременность медикаментозным и вакуумным методами (6% и 11% соответственно). Для сравнения: в группе первородящих женщин с медикаментозным абортом данный показатель равен аналогичному в контрольной группе. Обращает на себя внимание тот факт, что первородящие женщины с хирургическим абортом в анамнезе проходили многократное стационарное лечение в течение беременности (в количестве 4-7) достоверно в 9 раз чаще в сравнении с группами первородящих женщин после медикаментозного и вакуумного аборта. В группе первобеременных женщин не было выявлено ни 1 случая многократной госпитализации.
Таким образом, беременность, наступившая после аборта, отличается повышенной частотой акушерских осложнений. Наше исследование демонстрирует разнообразие осложнений беременности у первородящих женщин после хирургического, медикаментозного и вакуумного абортов.
Резюмируя результаты анализа течения беременности у первородящих с хирургическим, медикаментозным и вакуумным абортами в анамнезе, можно сделать следующие выводы.
1. Выявлено негативное влияние предшествовавшего аборта независимо от его характера на течение беременности и ее исходы у первородящих женщин.
2. Однако влияние медикаментозного и вакуумного аборта на течение последующей беременности наименее отрицательно выражено в сравнении с хирургическим прерыванием.
3. Наличие аборта у первородящих женщин, в особенности хирургического, должно указывать на значительные нарушения в репродуктивной системе, что с большей вероятностью позволит прогнозировать неблагоприятный исход последующей беременности.
Рецензенты:
Линде В.А., д.м.н., профессор, директор Ростовского научно-исследовательского института акушерства и педиатрии МЗ РФ, г. Ростов-на-Дону;
Авруцкая В.В., д.м.н., главный научный сотрудник, руководитель поликлинического отделения Ростовского научно-исследовательского института акушерства и педиатрии МЗ РФ, г. Ростов-на-Дону.