Так, появляются данные об умеренных, но существенных нейрокогнитивных изменениях у пациентов с HCV инфекцией [6]. Преобладающие изменения касаются областей, затрагивающих внимание, концентрацию, скорость обработки информации и память. Изучение мозга с помощью МРТ у пациентов с гепатитом C и нормальной функцией печени позволило сделать вывод о повышении в мозговой ткани холинсодержащих структур и снижении содержания аспартата N-ацетила. Предполагается, что в основе нарушения познавательных процессов может лежать биологический механизм. Такие результаты предполагают прямой биологический эффект HCV инфекции на мозговые функции [4].
Материалы и методы исследования
Обследованы 110 пациентов, госпитализированных в отделение гастроэнтерологии ОГАУЗ «Томская областная клиническая больница». Критериями включения пациентов в настоящее исследование служили положительные результаты на выявление маркеров вирусных гепатитов В, С в сыворотке крови, положительные результаты ПЦР-исследования. Серологические маркеры вирусных гепатитов определяли у всех больных методом ИФА тест-наборами «РекомбиБест анти-ВГС» и «ГепаСкрин» (ЗАО «Вектор-Бест», пос. Кольцово, Новосибирская область, РФ). В сыворотке крови у пациентов методом ИФА определяли маркеры вирусных гепатитов А (анти-HAV IgM), В (HBs-Ag, HBe-Ag, анти-HBc-IgM, анти-HBs, анти-НВе), С (анти-HCV суммарные) и D (анти-HDV). Верификацию репликативной фазы развития вируса проводили методом обратной транскрипции - полимеразной цепной реакции (ОТ-ПЦР) с использованием наборов НПФ «Литех» (г. Москва). Нуклеотидные последовательности продуктов амплификации определяли методом Сэнгера с использованием ДНК-полимеразы. Генотипирование осуществляли путем сравнения последовательностей 5'-UTR и части гена NS5B выявленных нами изолятов вируса С с данными базы Genbank.
Из исследования были исключены пациенты с противовирусным лечением в анамнезе, с тяжелой сопутствующей патологией, которая могла бы оказать влияние на поражение печени. Исключались больные, злоупотребляющие лекарственными препаратами, с наличием алкогольного анамнеза или факта внутривенного употребления опиатов в настоящий момент.
У всех пациентов, вошедших в исследование, было выявлено поражение печени, диагностированное на стадии хронического гепатита. Пациенты были разделены в зависимости от типа вирусной инфекции на три группы: группа I - при наличии активной HCV-инфекции, выделена группа хронического гепатита С (ХГС) - 58 пациентов, II - активной HBV-инфекции, группа хронического гепатита В (ХГВ) - 27 пациентов.
В последние годы в связи с высокой частотой выявления у пациентов микст-инфекции появилось большое количество сообщений о росте так называемой скрытой (латентной), или серонегативной, HBV-инфекции - наличие признаков репликации в ткани печени при отсутствии серологических маркеров, указывающих на персистирование вируса, главным образом HBsAg. Основной причиной высокой частоты «скрытой» HBV-инфекции у больных ХГС считают межвирусные взаимодействия на молекулярном уровне. Установлено, что HCV ингибирует репликацию HBV и подавляет экспрессию HBsAg. Поскольку наличие Hbcor АТ IgG может оказывать существенное влияние на прогрессирование патологии печени, нами была выделена третья группа пациентов ХГС+ Hbcor Ат (25 пациентов) - активная HCV-инфекция в сочетании с серологическими маркерами HBV в виде «изолированных» Hbcor АТ (IgG). На момент исследования вирус находился в стадии репликации (положительные результаты ПЦР). Все пациенты с ХГВ, вошедшие в исследование, независимо от длительности течения активной HBV-инфекции оказались HBe Ag отрицательными. Возраст пациентов от 16 до 60 лет (средний возраст - 36,4±13,7 лет), мужчин было 58 (52,7%), женщин - 52 (47,3%).
Для выявления и оценки непсихотических психических нарушений использовали следующие опросники и шкалы: стандартизированный многофакторный опросник для исследования личности (СМИЛ), шкалу самооценки уровня тревожности (разработана Ч.Д. Спилбергегом и адаптирована Ю.Л. Ханиным), опросник Бека.
Для статистической обработки материала использовали непараметрические методы. При проведении сравнений независимых выборок при отклонении распределения от нормального применяли критерий Манна-Уитни. При оценке различий между качественными характеристиками независимых выборок использовался критерий хи-квадрат Пирсона с поправкой Йетса на непрерывность. Результаты представлены в виде медианы, нижнего и верхнего квартилей (Me, Q1-Q3), среднего, с указанием стандартной ошибки (M±m). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
Сравнительный анализ между группами больных с различной вирусной этиологией ХВГ показал, что изменения личностных характеристик имели особенности у больных с активным хроническим гепатитом С с наличием изолированных Ат Hbcor. Так, значения показателей психологического профиля с высокой степенью статистической значимости различались по шкалам ипохондрии, шизоидности. Для лиц с высокими показателями по шкале гипомании свойственны разговорчивость, энтузиазм, самоуверенность, склонность к риску, тяга к употреблению алкоголя, эгоцентризм, эмоциональная незрелость, трудности в контактах, склонность к ревности и к легко вспыхивающим агрессивным поступкам. Результатом сочетания высокой степени гипомании с выраженной истерией и психастенией у больных с активным ХГС + Hbcor Ag является формирование гипертимного психопатического типа личности с чертами авантюризма, склонностью к псевдологии (табл. 1). При сравнительном анализе между группами с различной вирусной этиологией гепатитов выявлено большее значение реактивной тревожности у больных с ХГС+Hbcor, что может указывать на выраженную эмоциональную реактивность, склонность к снижению адаптационных возможностей организма у данной группы больных (табл. 2). Показатели личностной тревожности высокой степени отмечены во всех исследуемых группах больных.
Таблица 1
Особенности индивидуально-психологического профиля у больных с ХВГ в зависимости от вируса (HCV, HBV, HCV+HBcor) по тесту СМИЛ
|
Показатели |
ХГС (n=58) |
ХГВ (n=27) |
ХГС+HBcor (n=25) |
P |
|
1 |
2 |
3 |
||
|
Ипохондрия |
41,13 40,62:57,04 |
52,06 47,08:54,04 |
57,04 50,4:60,2 |
Р 1-3 = 0,0036 Р 2-3 = 0,03 |
|
Депрессия |
50,03 42,46: 57,39 |
46,2 42,5:61,12 |
57,39 50,0:65,0 |
> 0,05 |
|
Истерия |
51,98 45,79: 57,33 |
49,0 44,62:55,1 |
53,1 49,0:64,0 |
Р 2-3= 0,01 |
|
Психопатия |
43,56 32,54: 51,03 |
46,2 38,0:53,8 |
44,5 40,0:57,6 |
> 0,05 |
|
Паранойяльность |
51,15 41,15: 61,15 |
50,0 44,1:55,6 |
55,6 44,1:61,32 |
> 0,05 |
|
Психастения |
39,42 25,86:55,9 |
47,73 28,0:55,7 |
47,73 39,1:60,0 |
> 0,05 |
|
Шизоидность |
41,8 27,5:53,0 |
45,62 34,75:53,0 |
52,7 42,0:60,11 |
Р 1-3 = 0,01 |
|
Гипомания |
46,4 41,35:53,71 |
42,47 37:51,5 |
52,1 42,47:60,5 |
Р 2-3 = 0,02 |
Таблица 2
Особенности личностной и реактивной тревожностей у больных с ХВГ в зависимости от вируса (HCV, HBV, HCV+HBcor) по шкале Ч.Д. Спилбергера (Me; Q1:Q3)
|
Показатель |
ХГС |
ХГВ |
ХГС+HBcor |
Р |
|||
|
1 |
2 |
3 |
|||||
|
n |
Me |
n |
Me |
n |
Me |
||
|
Реактивная тревожность |
58 |
31,0 |
27 |
25,0 |
25 |
32,0 |
Р2-3=0,004 |
|
23,0:39,0 |
18,0:32,0 |
25,0:39,0 |
|||||
|
Личностная тревожность |
58 |
48,5 |
27 |
45,0 |
25 |
47,0 |
>0,05 |
|
41,0:54,0 |
38,0:52,0 |
41,0:53,0 |
|||||
При исследовании ларвированной депрессии у больных ХВГ в зависимости от вируса не было выявлено различий между группами больных с HCV, HBV, HCV+Hbcor-инфекциями (табл. 3). Частота встречаемости субдепрессии и депрессии распределилась следующим образом. У больных с HCV-инфекцией отсутствие депрессивной симптоматики было в 27 случаях (46,5%), субдепрессия - 25 (43,1%), депрессия - у 6 (10,4%). В группе пациентов с хроническим вирусным гепатитом В у 14 (51,8%) не выявлено депрессии, субдепрессии - у 10 (37,1%), депрессия была у 9 субъектов (36,0%). В группе больных с ХГС+Hbcor отсутствие аффективных расстройств у 6 (10,4%), субдепрессия выявлена у 11 (44,0%), депрессия - у 5 (20,0%). Статистически значимой разницы между группами не было, распределение аффективных расстройств не различалось между группами больных ХВГ.
Таблица 3
Показатели уровня депрессии по шкале Бека в группах больных с HCV, HBV, HCV+Hbcor-инфекциями. ( Me; Q1:Q3)
|
Показатель |
ХГС |
ХГВ |
ХГС+HBcor |
Р |
|||
|
1 |
2 |
3 |
|||||
|
n |
Me |
n |
Me |
Me |
n |
||
|
Уровень депрессии по шкале Бека |
58 |
19 |
27 |
17 |
25 |
21 |
> 0,05 |
|
16,0:20,0 |
15,0:22,0 |
17,0:23,0 |
|||||
В Российской Федерации наиболее часто встречаются следующие генотипы HCV-инфекции: 1b, 2a, 3ac. В ряде работ было показано более тяжелое течения ХГС, вызванного инфекцией HCV-1b [3]. Генотип вируса, инициировавший заболевание, является решающим параметром в выборе противовирусной терапии, и наряду с другими факторами определяет ее успешность [1]. В связи с этим возникла необходимость исследовать взаимосвязь психологического профиля и генотипа вируса HCV (табл. 4). В группах больных с 1b генотипом, а также в группе со смешанным гепатитом (1b, 2a, 3ac) усредненные показатели психологического профиля превышали 50 Т-баллов. Были выявлены более низкие значения в группе больных с генотипами 2a, 3a/c. Статистически значимые различия получены по шкалам депрессии, паранойяльности и реактивной тревожности. По шкале гипомании усредненные показатели не превышали 50 Т-баллов, достоверно имели тенденцию к увеличению значений в группах больных с 1b и смешанным генотипом. Показатели уровня депрессии статистически значимо выше в группах больных с 1b и смешанным генотипом.
Таблица 4
Генотип вируса ХГС и показатели психологического профиля по тесту СМИЛ и по шкале Ч.Д. Спилбергера (Me; Q1:Q3)
|
Показатели/шкалы |
1b (n=27) |
2a, 3ac (n=10) |
Смешанный (1b,2a, 3ac) (n=8) |
р |
|
1 |
2 |
3 |
||
|
Ипохондрия
|
53,65 47,0:58,7 |
50,39 47,91:52,06 |
50,4 40,62:62,03 |
>0,05 |
|
Депрессия
|
53,47 46,8:60,13 |
44,31 39,43:51,79 |
53,66 46,8:63,47 |
Р1-2=0,02 Р2-3=0,03 |
|
Истерия |
53,09 48,86:58,17 |
47,8 46,7:50,97 |
53,59 48,3:58,81 |
>0,05 |
|
Психопатия |
42,62 38,8:53,83 |
44,02 38,9:46,36 |
38,25 29,53:43,55 |
>0,05 |
|
Паранойяльность
|
55,57 44,08:66,15 |
42,61 35,57:51,15 |
55,57 46,15:58,73 |
Р1-2=0,01 |
|
Психастения
|
43,75 30,26:55,7 |
33,8 23,86:47,73 |
37,77 17,04:57,69 |
>0,05 |
|
Шизоидность |
49,24 38,1:52,86 |
38,7 23,44:49,24 |
34,75 17,95:47,43 |
>0,05 |
|
Гипомания |
47,01 42,47:57,16 |
46,42 41,9:52,6 |
37,41 35,73:49,21 |
Р1-3=0,02 |
|
Реактивная тревожность |
32 25,0:38,0 |
21,5 19,0:25,0 |
31,5 21,0:39,5 |
Р1-2=0,01 |
|
Личностная тревожность |
49,0 42,0:56,0 |
43,0 37,0:49,0 |
43,0 40,5:58,5 |
>0,05 |
|
Уровень депрессии по шкале Бека |
19,0 16,0:22,0 |
16,0 15,0:19,0 |
19,0 16,0:22,0 |
Р1-2=0,01 Р2-3=0,01 |
Заключение
Исследование указывает на нейротропность вирусов хронического гепатита, зависящую от типа (генотипа) вируса, следствием чего является формирование различных невротических нарушений.
Для больных с HCV-инфекцией и наличием изолированных HBCor Ат в большей степени характерен тревожно-невротический склад личности. Пациенты с микст-инфекцией (HCV с HBCor-антителами) демонстрируют высокую реактивную тревожность.
Пациенты с вирусным гепатитом, вызванным генотипом HCV-1b, для которого характерно тяжелое течение болезни, с высокой эффективностью противовирусной терапии, склонны к выраженным проявлениям депрессии, реактивной тревожности, паранойяльности.
Рецензенты:
Белобородова Е.В., д.м.н., профессор, зав. кафедрой терапии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет Минздрава России», г. Томск;
Карзилов А.И., д.м.н., профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет Минздрава России», г. Томск.