Одним из важных аспектов современного акушерства и перинатологии является комплекс вопросов, связанных с операцией кесарева сечения. Возрастание частоты этой родоразрешающей операции наблюдается во всем мире, в том числе и в России [1]. Согласно данным мировой статистики здравоохранения частота операций кесарева сечения в России за 2010 г. составило 17,2%. В США уровень КС вырос от 20,7 % в 1996 г. до 31,1 % в 2006 г. и является в настоящее время наиболее распространенной операцией у женщин [2, 3]. В Европе в 2002 г. показатель абдоминальных родов колебался от 6,2 до 36%, составляя в среднем 19%, в последующие годы показатели неуклонно росли в большинстве стран Европейского региона [4].
Рекордные показатели частоты КС за 2010 г. регистрируются в Доминиканской Республике — 41,9%, в Республике Корее – 37,7%, в Италии – 37,4%, в Мексике – 36,1% [5].
В странах с высоким уровнем доходов (США, Австралии, Финляндии, Франции, Швейцарии, ОАЭ и др.) частота кесарева сечения в 2010 г. по данным ВОЗ составила 26,8%, с высшим средним уровнем доходов (это РФ, Южная Америка, Доминиканская Республика, Казахстан и др.) — 28,6%, с низшим средним уровнем доходов (Азербайджан, Украина, Грузия и др.) – 13,0%, низким уровнем доходов (Афганистан, КНДР, Узбекистан и др.) – 3,3% [5].
По данным статистики в республике Татарстан (РТ) всего родов в 2011 г. зарегистрировано 50 072, в 2012 г. – 54 927, в 2013 г. – 55 974. На фоне увеличения числа родов показатель операций кесарево сечение на 1000 увеличился с 247,2 в 2011 г. до 284,4 в 2013 г. Причем рост частоты оперативного родоразрешения не привел к снижению такого показателя, как перинатальная смертность. По данным статистики в РТ перинатальная смертность увеличилась с 7,2% в 2011 г. до 11,9% в 2013 г.
Число всех родов в г. Казани в 2011 г. составило 15 228, в 2012 г. — 15 360, в 2013 г. – 16 663.
Целью настоящей работы явилось изучение медико-биологических факторов, влияющих на частоту операции кесарево сечение.
Материалы и методы
Настоящее исследование проведено в родильных домах г. Казани. Объектом исследования явились женщины, родившие путем операции кесарево сечение, которые составили основную (I группа) группу исследования (n=746), и женщины, родившие через естественные родовые пути, которые составили группу сравнения (II группа) (n=139) в период с 2011 по 2013 гг. Исходный материал был собран путем выкопировки данных из историй родов, разрешенных путем кесарева сечения и через естественные родовые пути.
В соответствии с программой исследования нами была разработана карта изучения, которая включала в себя 63 вопроса и отражала медико-биологические факторы, влияющие на частоту кесарева сечения.
Результаты
Возраст женщин варьировал от 16 до 47 лет в основной группе и от 17 до 42 лет в контрольной группе.
Частота соматической патологии в основной группе была достоверно выше таковой у женщин, входивших в группу сравнения (77,5% и 68,7% соответственно, р<0,001). У пациенток I группы по сравнению со II группой чаще наблюдались патология органов зрения (40,3% и 36,7% соответственно, р<0,05), нарушение функции щитовидной железы (14,6% и 8% соответственно, р<0,05), заболевания дыхательной (12,8% и 5% соответственно, р<0,05), мочевыделительной (12,3% и 7,1% соответственно, р<0,05), центральной нервной (12% и 2,1% соответственно, р<0,05), желудочно-кишечной (10,3% и 4,3% соответственно, р<0,05), сердечно-сосудистой систем (4,2% и 0,8% соответственно, р<0,05) (рис. 1).
Из гинекологических заболеваний в I группе по сравнению со II группой чаще наблюдались воспалительные заболевания органов малого таза (4,1% и 2,9% соответственно, р<0,05). Также в I группе 4,2% женщин страдали бесплодием различного генеза и у 4% была миома тела матки (рис. 1).
Рис. 1. Экстрагенитальные и гинекологические заболевания
Детальное изучение акушерско-гинекологического анамнеза показало, что в I группе по сравнению со II группой чаще встречались медицинские аборты (27,9% и 21,5% соответственно, р<0,05), самопроизвольные выкидыши (9,3% и 7,1% соответственно, р<0,05), неразвивающиеся беременности (5,3% и 3,5% соответственно, р<0,05), эктопические беременности (2,9% и 1,4% соответственно, р<0,05) (табл. 1).
Таблица 1
Отягощенность акушерско-гинекологического анамнеза
|
Вид |
I группа |
II группа |
|
Медицинский аборт |
27,9% |
21,5% |
|
Неразвивающаяся беременность |
5,3% |
3,5% |
|
Самопроизвольный выкидыш |
9,3% |
7,1% |
|
Эктопическая беременность |
2,9% |
1,4% |
Число первородящих составляло 58,1% в основной группе и 59% в группе сравнения. Доля первородящих в возрасте старше 30 лет больше в I группе и составляет 13,1 %. В 3% случаев это явилось показанием для проведения кесарева сечения.
В основной группе среди повторнородящих 24,1% женщин имели одно кесарево сечение и 3,2% — два и более кесарева сечения в анамнезе. В группе сравнения всего 1 женщина имела рубец на матке после операции кесарево сечение.
В основной группе показаниями для завершения родов путем операции кесарева сечения явились: аномалии родовой деятельности с отсутствием эффекта от консервативной терапии (22%), наличие рубца на матке после операции кесарево сечение (13,2%, при этом в 4,5% случаев по результатам обследования он был состоятельным), отказ от родов через естественные родовые пути с рубцом на матке (9,3%), прогрессирующая хроническая внутриутробная гипоксия плода (8,3%), преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (5,8%), преэклампсия (5,5%), тазовое предлежание плода (4,2%), преждевременное излитие околоплодных вод (4,2%) миопия и состояния после коррекции зрения (3,3%), возраст и др.
Анализ течения родового акта показал, что в группе сравнения роды осложнились слабостью родовой деятельности в 21,6% случаев, преждевременным отхождением околоплодных вод в 20,1% случаев, рождением крупного плода в 9,3% случаев и др.
Выводы
В результате проведенного исследования можно сделать вывод о том, что на частоту кесарева сечения оказывают влияние медико-биологические факторы. Среди женщин, родоразрешенных путем операции кесарева сечения, выше частота соматической патологии, гинекологических заболеваний, анамнез характеризуется большим количеством медицинских абортов, самопроизвольных выкидышей, неразвивающихся и эктопических беременностей. Наблюдается высокий процент первородящих, что в дальнейшем может послужить показанием для повторной операции.
Наиболее частыми показаниями к операции кесарево сечение явились аномалии родовой деятельности, наличие рубца на матке после предыдущей операции кесарево сечение, отказ от родов через естественные родовые пути у женщин с рубцом на матке после операции кесарево сечение, прогрессирующая хроническая внутриутробная гипоксия плода и др.
В половине случаев у женщин, имеющих одно кесарево сечение в анамнезе, наличие рубца на матке явилось показанием к повторной операции, при этом в 4,5% случаев данный рубец был состоятельным по данным обследования.
Рекомендации
Работу по снижению частоты кесарева сечения необходимо начинать с первых недель беременности, а у некоторого контингента женщин фертильного возраста — еще в предгравидарном периоде. Эта работа включает в себя такие мероприятия, как:
- предгравидарная подготовка (выявление первичных экстрагенитальных заболеваний, которые часто приводят к развитию акушерских осложнений течения беременности и родов и обусловливают необходимость абдоминального способа родоразрешения; оценка состоятельности рубца на матке, если анамнез отягощен оперативным родоразрешением или миомэктомией);
- ранняя постановка на учет, грамотное и внимательное ведение беременности врачом женской консультации с учетом индивидуальных особенностей пациентки совместно со смежными специалистами с целью ранней диагностики, лечения и профилактики экстрагенитальных заболеваний;
- своевременная диагностика и адекватная терапия осложнений беременности;
- проведение специалистами психопрофилактической подготовки, особенно среди первородящих женщин, женщин старше 30 лет, женщин с рубцом на матке, женщин с отягощенным акушерским анамнезом;
- самопроизвольные роды у беременных с рубцом на матке, использование современных препаратов для родостимуляции и родовозбуждения;
- диспансерное наблюдение за родильницами после кесарева сечения;
- внедрение в технологию организации информационной взаимосвязи, в том числе обратной связи женских консультаций, стационаров родильного дома, территориальной поликлиники.
Рецензенты:
Галиуллин А.Н., д.м.н., профессор кафедры менеджмента в здравоохранении ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ, г. Казань;
Шулаев А.В., д.м.н., профессор кафедры менеджмента в здравоохранении ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ, г. Казань.