Ведущим фактором патогенеза преэклампсии считается торможение второй волны трофобластической инвазии, в результате чего формируются неполноценное прикрепление плаценты и неадекватная трофобластическая инвазия в спиральные артерии матки [18]. Развивающиеся нарушения лежат в основе недостаточного поступления материнской крови к ткани плаценты, определяющего прогрессирующую маточно-плацентарную гипоксию и нарушения роста плода [5, 19]. Усугубляющими факторами в патогенезе преэклампсии считаются дисбаланс проангиогенных и противоангиогенных факторов и соответственно нарушения формирования ворсинчатого дерева [3, 4, 11, 14]. Важным моментом, определяющим развитие плацентарной гипоксии, является состояние синцитио-капиллярных мембран (СКМ) – основного места обмена между кровью матери и плода [9].

Цель работы: определение диагностической значимости выявления СКМ в терминальных ворсинах плаценты при ранней и поздней преэклампсии.

Материалы и методы исследования

В основу работы положен комплексный морфологический анализ 150 последов. Первую группу составили последы от 26 пациенток, течение беременности у которых осложнилось развитием ранней (до 34 недель беременности) преэклампсии, вторую группу – последы от 84 беременных с поздней (после 34 недель беременности) преэклампсией. Контрольные группы (ранней и поздней) составили соответственно 12 и 28 пациенток с физиологическим течением беременности и не имевших экстрагенитальной патологии. Критериями включения послужили одноплодная беременность, преэклампсия и согласие женщины на проведение исследования. Критериями исключения были многоплодная беременность, тяжелая соматическая патология, а также генетические пороки развития плода.

Макроскопическое изучение последов и взятие кусочков для гистологического исследования проводили в соответствии с общепринятыми рекомендациями [2, 6]. Фрагменты ткани плаценты фиксировали в 10%-ном нейтральном формалине. Гистологическое исследование проводили на парафиновых срезах, окрашенных гематоксилином и эозином. Оценивали зрелость ворсинчатого дерева, а также выраженность СКМ в терминальных ворсинах плаценты. Выраженность СКМ определяли по их количеству в терминальных ворсинках в поле зрения микроскопа при увеличении 200. При выявлении мембран в трех и менее ворсинках расценивалось как малое их количество (слабовыраженный признак), при наличии их в 4–6 ворсинах – умеренное количество (умеренно выраженный признак) и при выявлении в 7 и более терминальных ворсинах – большое количество (выраженный признак).

Статистическую обработку данных проводили с использованием программы «Statistica 8» путем расчета критерия Хи-квадрат, Хи-квадрат с поправкой Йется и точного критерия Фишера, а также показателей чувствительности, специфичности и диагностической точности.

Результаты исследования и обсуждение

На гистологических препаратах плацент контрольных групп наблюдалось соответствие степени созревания ворсинчатого дерева срокам гестации. В 23,1% наблюдений ранней преэклампсии отмечались нарушения созревания ворсинчатого дерева: в 7,7% имелись признаки опережения, а в 15,4% — отставания созревания ворсин. При поздней преэклампсии опережение и отставание созревания ворсинчатого дерева наблюдались соответственно в 3,6% и в 10,7% случаев.

Необходимо отметить, что СКМ выявлялись во всех исследованных нами плацентах, однако степень их выраженности отличалась в изученных группах (рис. 1). В большинстве (66,7%) наблюдений группы раннего контроля отмечалось умеренное количество синцитио-капиллярных мембран в терминальных ворсинах (рис. 1 а) (табл. 1). При этом имелись плаценты с большим и малым их количеством. У беременных, страдающих ранней преэклампсией, также преобладало умеренное количество СКМ в терминальных ворсинах плацент (рис. 1б), вследствие чего их значения не имели значимых различий от группы раннего контроля (p>0,05). Тем не менее чувствительность и диагностическая точность выявления умеренного количества СКМ в ворсинах плаценты составили соответственно 65,4% и 55,3% (табл. 1). Более высокие значения специфичности (по 83,3%) наблюдались для выраженного и слабовыраженного признака СКМ.

Таблица 1

Диагностическая значимость выявления синцитио-капиллярных мембран (СКМ) различной степени выраженности в терминальных ворсинах плаценты при ранней преэклампсии

Примечания. Ч – чувствительность, С – специфичность, ДТ – диагностическая точность, * — р<0,05 по сравнению с контролем.

В группе позднего контроля также преобладали (71,4% наблюдений) плаценты с умеренным количеством СКМ в терминальных ворсинах (рис. 1в), имелись (в 28,6% наблюдений) плаценты с большим количеством (рис. 1г) и отсутствовали плаценты с малым количеством СКМ (табл. 2). При поздней преэклампсии частота выявления умеренного количества СКМ в терминальных ворсинах (рис. 1д) была значимо меньше по сравнению с соответствующим контролем (p<0,05). В то же время 22,6% плацент, полученных от беременных, страдающих поздней преэклампсией, характеризовались малым количеством СКМ в ворсинах (рис. 1е). В результате наиболее высокие (44%) показатели чувствительности установлены нами умеренного количества СКМ, а специфичности – для слабовыраженного (100%) и выраженного (71,4%) признака. Значения диагностической точности выявления СКМ различной степени выраженности практически не отличались друг от друга, составляя от 40,2% до 42,9% (табл. 2).

а б

в г

д е

Рис. 1. Синцитио-капиллярные мембраны в ворсинах плаценты при физиологической беременности (а – ранний контроль, в, г – поздний контроль) и преэклампсии (б – ранняя, д, е — поздняя): а, б, в, д – умеренно выраженное, г – выраженное, е – малое количество. Окраска гематоксилином и эозином, ув. 200

Таблица 2

Диагностическая значимость выявления синцитио-капиллярных мембран (СКМ) различной степени выраженности в терминальных ворсинах плаценты при поздней преэклампсии

Примечания. Ч – чувствительность, С – специфичность, ДТ – диагностическая точность, * — р<0,05 по сравнению с контролем

В результате сравнительного анализа препаратов плаценты при поздней и ранней преэклампсии нами установлены статистически значимые различия по частоте выявления большого количества СКМ в терминальных ворсинах (p<0,05) и отсутствие значимых различий для малого и умеренного их количества (p>0,05) (табл. 3). При этом более высокие значения показателя чувствительности (44,9%) установлены для умеренно выраженного признака, а показателей специфичности (88,5%) и диагностической точности (46,4%) — для выраженного признака СКМ (табл. 3).

Таблица 3

Диагностическая значимость выявления синцитио-капиллярных мембран (СКМ) различной степени выраженностив терминальных ворсинах плаценты при поздней преэклампсии по сравнению с ранней преэклампсией

Примечания. Ч – чувствительность, С – специфичность, ДТ – диагностическая точность, * — р<0,05 по сравнению с контролем

Следовательно, увеличение срока гестации при физиологической беременности сопровождается увеличением количества СКМ в терминальных ворсинах плаценты. Развитие ранней преэклампсии характеризуется увеличением доли плацент с малым количеством СКМ, т.е. уменьшением количества СКМ в терминальных ворсинах по сравнению с группой раннего контроля. Для поздней преэклампсии по сравнению с соответствующей группой контроля характерно статистически значимое увеличение доли плацент с малым количеством СКМ за счет уменьшения наблюдений с умеренным количеством СКМ, что также свидетельствует об уменьшении количества СКМ в терминальных ворсинах плаценты. Следует добавить, что согласно проведенными нами ранее исследованиям в наблюдениях преэклампсии одновременно с изменениями СКМ в терминальных ворсинах наблюдалось увеличение количества синцитиальных узелков [1] и общей площади синцитиотрофобласта [7].

Известно, что СКМ состоят из синцитиотрофобласта ворсин, эндотелиоцитов синусоидых капилляров и расположенной между ними базальной мембраны. Сам термин был предложен в 1950 г. S. Getzowa и A. Sadowsky [15]. Поскольку СКМ терминальных ворсинок являются единственным местом обмена между кровью матери и плода, то основной ее функцией считается обеспечение необходимых условий для такого обмена в виде изменения площади поверхности и толщины самой мембраны [9, 14].

Действительно терминальные ворсинки представляют собой конечные разветвления ворсинчатого дерева. В нормальной зрелой плаценте терминальные ворсинки составляют порядка 40% от общего объема ворсинчатого дерева, 50% от суммарной площади поверхности и примерно 60% от площади поперечного сечения ворсин на препаратах [9]. При этом они характеризуются высокой степенью васкуляризации и минимальной толщиной барьерных структур между кровью матери и плода. Толщина СКМ по данным [12] варьирует от 0,5 мкм до 2,0 мкм, а по данным [17] составляет в среднем 3,7 мкм. Подобные характеристики терминальных ворсинок предопределяют их как наиболее адекватное место для обменных процессов путем диффузии, в частности кислорода, углекислого газа, воды.

В результате морфологических исследований ткани плацент была установлена обратная связь между выраженностью СКМ и развитием гипоксии плода [13]. По данным [14] увеличение толщины СКМ приводило к развитию внутриутробной гипоксии плода. Увеличение же толщины СКМ и уменьшение их поверхности обмена не только сочеталось с гипоксией плода, но и приводило к развитию соответствующих осложнений.

В наблюдениях преэклампсии было также показано статистическое значимое увеличение толщины СКМ по сравнению с показателями нормальных плацент: 3,12±1,10 мкм против 2,56±1,07 мкм. Одновременно с этим отмечалось увеличение диаметра (23,12±8,55 мкм) и объемной плотности (2,64±1,52 мкм³) синцитиальных почек по сравнению с соответствующими нормальными значениями (18,29±5,91 мкм) и объемной плотности (1,65±0,83 мкм³) [16]. На основании проведенных морфологических исследований K.D. Sankar с соавт. [16] сделали вывод, что увеличенная толщина СКМ отражает наличие гипоксии плода, а в сочетании с синцитиальными узелками 3-го типа – развитие преэклампсии. К сожалению, в данное исследование вошли лишь наблюдения поздней преэклампсии (средний срок гестации 36,3±3,5 недели) и не учитывалась выраженность СКМ, отражающая площадь поверхности обмена.

В других исследованиях выраженность СКМ оценивалась, напротив, по доле имеющих их терминальных ворсин. Так, в плаценте пациенток с пролонгированной беременностью на фоне преэклампсии отмечалось уменьшение количества ворсин с СКМ [10]. H. Ansari с соавт. [8] установили отсутствие СКМ в терминальных ворсинах плаценты у гипертензивных беременных, в то время как в плаценте нормотензивных беременных СКМ имелись в 12,65±1,81% ворсин. По данным [13] у беременных, страдающих гипертензией, менее 5% ворсин имели СКМ.

В результате проведенного нами исследования также установлено снижение степени выраженности СКМ в терминальных ворсинах плаценты при преэклампсии. При этом выраженность изменений отличается при ранней и поздней преэклампсии, что, видимо, отражает особенности патогенеза заболевания. Это следует учитывать при гистологическом изучении препаратов плаценты.

Рецензенты:

Фатхутдинов Т.Х., д.м.н., зав. лабораторией регенеративной медицины ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения России, г. Москва;

Баев О.Р., д.м.н., профессор, зав. родильным отделением ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения России, г. Москва.