Выявление циркулирующих опухолевых клеток (ЦОК) при различных локализациях злокачественных новообразований в настоящее время является одним из актуальных вопросов в онкологии. Отличительной особенностью ЦОК является агрессивный метастатический потенциал, приобретенный в результате эволюции клона, что позволяет рассматривать их как основной механизм опухолевой прогрессии [4]. Изучение биологических характеристик ЦОК, в отличие от множества других злокачественных клеток, представленных в первичной опухоли, позволило говорить о принципиально новых онкомаркерах, обладающих высоким прогностическим значением.
В настоящее время известно, что ЦОК в крови у больных ранним (N0) раком молочной железы обнаруживаются в 30% случаев, у больных местнораспространенным (N+) раком - в 36%, у больных метастатическим раком - в 70% случаев [2].
По данным некоторых исследований содержание ЦОК в крови изменяется в зависимости от эффективности проводимой терапии. Оценка наличия/отсутствия их содержания в периферической крови может быть использована в качестве метода мониторинга у больных, получающих системную химиотерапию [1].
Цель исследования
Изучить возможность использования определения циркулирующих опухолевых клеток в крови больных с первично-генерализованным раком молочной железы в качестве диагностического критерия оценки эффективности лечения.
Материал и методы
В клинике РНИОИ для детекции ЦОК в периферической крови у больных с первично-генерализованным раком молочной железы был использован аппарат CellSearchTM Veridex, Johnson&Johnson, США. Кровь в объеме 8-10 мл забиралась в пробирки СellSavePreservativeTube, содержащие антикоагулянт ЭДТА, а также реагент для сохранения жизнеспособности опухолевых клеток. Для отделения клеток крови и опухолевых клеток от плазмы кровь смешивалась с рабочим буфером из набора реагентов CellSearch® СТС kit и центрифугировалась при ускорении 800g в течение 10 мин. После этого образцы переносились в аппарат CellTracks® AutoPrep® System, который в автоматическом режиме, удаляя плазму крови и форменные элементы, иммуномагнитно обогащал образец микрочастицами железа, покрытыми антителами к маркерам адгезии эпителиальных клеток EpCAM, CD45 и цитокератинам 8,18,19. Качество работы системы оценивали с использованием стандартного контроля СТС controlkit. Материал сканировался в анализаторе CellTracks® Analyzer II®. Диагностически значимым уровнем считали 5 клеток на 7,5 мл. С учетом морфологических характеристик и экспрессии маркеров регистрировались ЦОК. Общее число выявленных опухолевых клеток являлось конечным результатом [3, 5, 6].
Клинический пример 1
Пациентка А., 63 года. Диагноз: рак правой молочной железы T4N2M1, ст. IV, мтс в легкие, внутригрудные лимфатические узлы, клиническая группа 2. Процесс верифицирован, патолого-гистологическое заключение: № 148521/3 инфильтрирующий протоковый рак. Иммуногистохимическое исследование № 350/2015 - экспрессия рецепторов эстрогена и прогестерона отсутствует, высокая пролиферативная активность (Ki-67)-30%, экспрессия Her2/neu-0.
Анамнез жизни: Беременностей 4, родов 2, абортов 2, менструации регулярные, с 12 лет. Кормила обоих детей грудью до 7 месяцев. Наследственный анамнез не отягощен. Менопауза с 49 лет. Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь II ст. 2 ст., риск умеренный, сахарный диабет II типа, субкомпенсация.
Из анамнеза заболевания: самостоятельно обнаружила образование в правой молочной железе месяц назад. Обратилась к маммологу по месту жительства, выполнено ультразвуковое исследование, заключение: визуализируется инфильтрация мягких тканей правой молочной железы, поверхностно в верхнелатеральном квадранте определяется анэхогенная зона объемом до 18 мм3. Состояние расценено как абсцесс правой молочной железы, хирургом по месту жительства выполнено дренирование абсцесса. После получения данных гистологического анализа самостоятельно обратилась в ФГБУ РНИОИ.
Больная дообследована в клинико-диагностическом отделении, по данным спиральной компьютерной томографии (СРКТ) органов грудной клетки и брюшной полости выявлено: аксиллярные лимфатические узлы справа в конгломерате до 10,2 см, увеличение надключичных лимфатических узлов до 1,3 см с двух сторон, в легких с обеих сторон (больше справа) множественные очаги метастатического характера до 1 см, увеличение внутригрудных лимфатических узлов: ретрокавальных до 2,5 см, бифуркационных до 1,5 см, кпереди от дуги аорты до 1,5 см. Больной рекомендовано проведение курсов паллиативной полихимиотерапии.
При поступлении в отделение предъявляла жалобы на слабость, отечность правой руки, боли в области правой молочной железы. Соматический статус по шкале Карновского 80%, ECОG-2. При осмотре: правая молочная железа отечна, гиперемирована. В верхнем наружном квадранте отверстие после дренирования со скудным сукровично-гнойным отделяемым. В правой подкрыльцовой области конгломерат л/у до 10 см, плотной консистенции, неподвижный, при пальпации умеренно болезненный.
До начала проведения курса полихимиотерапии определено количество ЦОК в периферической крови, выявлены 7 клеток в 7,5 мл, что признано диагностически значимым. Пациентке проведено 2 курса паллиативной полихимиотерапии по схеме АС (доксорубицин, эндоксан), на фоне чего отмечалось нарастание процесса в виде увеличения размеров первичной опухоли в пораженной железе и регионарных подкрыльцовых лимфатических узлов. По данным контрольной СРКТ органов грудной клетки и брюшной полости также отмечено прогрессирование, выявлен рост метастатических очагов в легких до 2,5 см. Выполнено повторное определение содержания ЦОК в периферической крови, выявившее значительное увеличение их содержания (до 30 клеток на 7,5 мл). Ситуация расценена как прогрессирование заболевания на фоне проводимого лечения, рекомендована смена режима полихимиотерапии. Проведены 2 курса полихимиотерапии II линии препаратами карбоплатин, паклитаксел. На фоне проводимой терапии больная отметила улучшение самочувствия на фоне местного ответа в виде уменьшения отека железы, сокращения в размерах первичной опухоли и регионарных лимфоузлов. Контроль содержания ЦОК в периферической крови выявил уменьшение их количества до 4 клеток на 7,5 мл. По данным спиральной компьютерной томографии органов грудной клетки и брюшной полости в динамике выявлено: аксиллярные лимфатические узлы справа в конгломерате до 5 см, в легких с обеих сторон (больше справа) множественные очаги метастатического характера до 1 см, увеличение внутригрудных лимфатических узлов: ретрокавальных до 1,5 см. В дальнейшем больная продолжила лечение по данной схеме терапии, после 8 курсов достигнута частичная ремиссия заболевания (сохраняются единичные очаги в легких справа до 1 см). В течение 6 месяцев находится под наблюдением.
Клинический пример 2
Пациентка А., 54 года. Диагноз: рак левой молочной железы T4N2M1, ст. IV, метастатическое поражение внутригрудных лимфатических узлов. Клиническая группа 2. Процесс верифицирован, патолого-гистологическое заключение: № 43442-43/15 инфильтрирующий дольковый рак с воспалением стромы опухоли. Иммуногистохимическое исследование: экспрессия рецепторов эстрогена - 100% ядер, прогестерона - 10% ядер, высокая пролиферативная активность (Ki-67) - 60%, экспрессия Her2/neu - 0.
Анамнез жизни: Беременностей 3, родов 2, абортов 1, менструации регулярные, с 11 лет. Кормила обоих детей грудью до 1 года. Наследственный анамнез не отягощен. Менопауза с 53 лет. Страдает гипертонической болезнью II ст., 3 ст., риск высокий.
Из анамнеза заболевания: в мае 2015 г. самостоятельно обнаружила образование в левой молочной железе. Обратилась к маммологу по месту жительства, выполнено ультразвуковое исследование, заключение: визуализируется образование в левой молочной железе, в верхнем наружном квадранте.Самостоятельно обратилась в ФГБУ РНИОИ.
Больная дообследована в клинико-диагностическом отделении, по данным спиральной компьютерной томографии органов грудной клетки и брюшной полости выявлено метастатическое поражение внутригрудных лимфоузлов: предаортальные до 1,9 см, ретрокавальные до 1,3 см, опухоль левой молочной железы 3,7 х 2,8 см, аксиллярные лимфатические узлы слева до 2,1 см. Больной рекомендовано проведение курсов паллиативной полихимиотерапии.
При поступлении в отделение предъявляла жалобы на боли в левой молочной железе. Соматический статус по шкале Карновского 90%, ECОG-1. При осмотре: в левой молочной железе образование до 5 см с нечеткими контурами, плотной структуры. В левой подкрыльцовой области лимфатический узел до 2 см, плотный, неподвижный, безболезненный.
До начала проведения курса полихимиотерапии определено количество ЦОК в периферической крови, выявлены 10 клеток в 7,5 мл, что являлось диагностически значимым. Пациентке проведено 2 курса паллиативной полихимиотерапии по схеме FАС (доксорубицин, циклофосфан, фторурацил), на фоне чего у больной отмечалось уменьшение первичного очага и лимфатического узла в подкрыльцовой области. Выполнено повторное определение содержания ЦОК в периферической крови, выявившее значительное уменьшение их содержания (до 4 клеток на 7,5 мл). Ситуация расценена как положительная динамика заболевания на фоне проводимого лечения, рекомендовано продолжить проведение полихимиотерапии по проводимой схеме еще 2 курса. После 4-го курса химиотерапии ЦОК в периферической крови не определялись. По данным контрольной спиральной компьютерной томографии органов грудной клетки и брюшной полости в динамике: сохраняется опухоль левой молочной железы 2,0 х 2,3 см при нормализации размеров аксиллярных и внутригрудных лимфатических узлов. В дальнейшем больная получила комплексное противоопухолевое лечение, в настоящий момент получает гормонотерапию анастрозолом, находится под наблюдением без признаков прогрессирования заболевания в течение 13 месяцев.
Выводы
Таким образом, можно сделать вывод о том, что данная методика определения ЦОК в периферической крови может успешно применяться в клинической практике как надежный маркер оценки эффективности лечения у больных с первично-генерализованным раком молочной железы. Корреляция полученных лабораторных изменений с клиническим течением заболевания говорит о надежности данного способа диагностики.
Рецензенты:Каймакчи О.Ю., д.м.н., ассистент кафедры онкологии Ростовского государственного медицинского университета, г. Ростов-на-Дону;
Голотина Л.Ю., д.м.н., профессор, врач-онколог отделения онкогинекологии, ведущий научный сотрудник отдела опухолей репродуктивной системы ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Минздравсоцразвития России, ассистент кафедры онкологии Ростовского государственного медицинского университета, г. Ростов-на-Дону.