По данным [2,5,7], рецидивы ЗЩЖ прежде всего связаны с нарушением стандартов самой операции. Другие авторы [1,3,4,6] сделали еще более жесткий вывод: рецидивы - это нерадикально выполненная операция. Следовательно, вопросы тактики хирурга при таких ситуациях остаются нерешенными - это и составляет актуальность избранной темы исследования.
Материал и методы. В клинике общей хирургии Кабардино-Балкарского государственного университета за период с 2000 по 2013 годы повторно прооперировано 85 (4,5% от числа всех оперированных) пациентов.
Средний возраст оперированных 43,5±0,12 лет (от 20 до 73 лет).
Данным больным ранее были выполнены следующие операции: гемитиреоидэктомия (ГТЭ) - 44 (51,8%) больным, субтотальная резекция щитовидной железы (СР ЩЖ), когда оставляется более 4 г ткани щитовидной железы (ЩЖ) - 22 (25,9%) больным, еще у 11 (12,9%) больных выполнена предельно СР ЩЖ, когда оставляется менее 2 г ЩЖ, резекция щитовидной железы (РЩЖ) выполнена 6 (7,1%) больным и тиреоидэктомия (ТЭ) - 2 (2,5%) пациентам.
Все больные разделены на 2 группы: поступившие с 2000 по 2006 гг. и поступившие с 2007 по 2013 гг. Эти группы различалась, тем, что в основной группе операции носили тотально-радикальный характер, а в группе сравнения (2000-2006 гг.) хирургические вмешательства выполняли с сохранением тиреоидного остатка.
Послеоперационный гипертиреоз с гиперплазией тиреоидного остатка наблюдался у 10 (11,8%) больных: 8 (2,2%) пациентов основной группы и 2 (5%) пациентов группы сравнения, которым была выполнена СР ЩЖ по поводу диффузного токсического зоба (ДТЗ).
Точно такие же данные получили И.В. Макаров и соавт. (2012), которые считали, что СР ЩЖ по О.В. Николаеву остается адекватной операцией, но рецидив - гиперфункция тиреоидного остатка наблюдается у 5,2% больных.
По мнению [8] рецидивузлового зоба у большинства пациентов после вмешательств с сохранением тиреоидной ткани зачастую возникал и протекал без каких-либо клиническихпроявлений, поэтому реальные клинические показания к оперативному вмешательству были подтверждены только у 14,1% больных.
В клинике эти данные не подтверждаются. По поводу рецидивов узловых образований (УО) прооперировано 36 больных, что составило 42,4% от числа всех рецидивных зобов и 8,3 % от числа оперированных по поводу УО. У всех была ясная клиническая картина заболевания, которая подтверждалась данными ультразвукового исследования (УЗИ), где обнаруженные изменения выглядели следующим образом: солитарный узел обнаружен у 8 (22,2%) пациентов, а множественные очаговые образования у 28 (77,8%).
Из них у 4 больных, что составило 11,1% от числа рецидивов УО и 4,7% от числа всех осложнений, наблюдались рецидивы заболевания после выполнения резекций ЩЖ, у 7 больных, что составило 19,4% от числа рецидивов УО и 8,2% от числа всех осложнений - после выполнения СР ЩЖ и у 25 больных, 69,4% от числа рецидивов УО и 29,4% от числа всех осложнений - после выполнения ГТЭ.
Если общее число рецидивов УО ЩЖ в группе сравнения составило 19 (52,8% от числа рецидивов УО и 22,4% от числа всех осложнений), после резекций ЩЖ рецидивы УО наблюдались у 11 (30,6% от числа рецидивов УО и 12,9% от числа всех осложнений). В основной группе все рецидивы - 17 (47,2% от числа рецидивов УО и 20% от числа всех осложнений) человек наблюдались после ГТЭ с истмусэктомией (ИЭ).
При раке щитовидной железы (РЩЖ) в сроки до 5 лет после операции наблюдалось 8 рецидивов, что составило 9,4% от числа всех рецидивов и 4,3% от числа прооперированных по поводу рака. Из них у 2 (1,8%) больных основной группы был анапластический РЩЖ, им была выполнена ТЭ. У 6 (7,1% от числа всех рецидивов) больных из группы сравнения выявлены рецидивы папиллярного и фолликулярного рака, из которых 5 (5,9% от числа всех рецидивов) пациентам произведена СР ЩЖ, а 1 (1,2% от числа всех рецидивов) пациенту - ГТЭ с ИЭ.
При аутоиммунном тиреоидите (АИТ) наблюдалось больше всего осложнений: 31 случай, что составило 30,4 % от числа всех оперированных по данному поводу и 36,5% от числа всех рецидивов. Из них у 2 (1,9% от числа всех прооперированных по поводу АИТ) больных осложнение возникло после резекции ЩЖ, у 11 (10,8% от числа всех прооперированных по поводу АИТ) больных после СР и у 18 (17,6% от числа всех прооперированных по поводу АИТ) после ГТЭ с ИЭ.
Обсуждение. Полученные данные в группах можно сравнить между собой. При ДТЗ число рецидивов составляло 10 (2,5%) человек от числа всех прооперированных по поводу данной патологии. Из них в основной группе было 8 человек, что составило 2,2% от числа всех прооперированных в данной группе. В группе сравнения было 2 человека, что составило 5% от числа всех прооперированных в данной группе. Следовательно, радикальная тактика основной группы ведет к снижению рецидивов ДТЗ хирургического лечения более чем в 2 раза.
При сравнении результатов лечения УО ЩЖ получается еще более эффектный результат. В основной группе наблюдалось 17 (1,9%) рецидивов, а в группе сравнения - 19 (5,7%). То есть, количество рецидивов снизилось почти в 3 раза.
Число рецидивов РЩЖ наблюдалось у 2 больных основной группы, что составило 1,8% от числа прооперированных в группе, и у 6 больных группы сравнения, что составило 7,9% от числа прооперированных в группе. Получается, что и здесь рецидивы в группе сравнения стали встречаться в 4 раза чаще. Хотя следует отметить, что в основной группе у этих пациентов был гистологически подтвержденный анапластический рак, что делает у них неблагоприятным дальнейший прогноз.
При АИТ наблюдалось наибольшее число рецидивов в обеих группах. В основной группе выявлено 18 рецидивов, что составило 28,6% от числа прооперированных в данной группе, и 13 рецидивов в группе сравнения, что составило 33,3% от числа прооперированных в данной группе. В данном случае показатели сопоставимы, но все-таки в основной группе они лучше.
Полученные данные о частоте рецидивов ЗЩЖ представлены в таблице 1. В ней отражены результаты лечения ЗЩЖ в сравниваемых группах, которые стали еще одним аргументом в пользу предлагаемой радикальной тактики хирургического лечения, потому, что процент рецидивов от числа прооперированных в основной группе получился меньшим, чем в группе сравнения.
Таблица 1
Количество рецидивов в сравниваемых группах (% от числа оперированных в каждой группе)
|
Заболевания |
Группы |
ВСЕГО |
||||
|
Основная |
Сравнения |
|||||
|
Абс. |
% |
Абс. |
% |
Абс. |
% |
|
|
ДТЗ |
8 |
2,2 |
2 |
5 |
10 |
11,8 |
|
УО ЩЖ |
17 |
1,9 |
19 |
5,7 |
36 |
42,4 |
|
РЩЖ |
2 |
1,8 |
6 |
7,9 |
8 |
9,4 |
|
АИТ |
18 |
28,6 |
13 |
33,3 |
31 |
36,5 |
|
ВСЕГО |
45 |
3,2 |
40 |
8,1 |
85 |
4,5 |
Основными показаниями к оперативному лечению рецидивного зоба явились: гиперплазия ЩЖ с гипертиреозом у 10 (11,8%) больных, быстрый рост «новых» УО у 52 (61,2%) больных, среди которых подозрение на наличие злокачественной опухоли было у 8 (9,4%) больных и малигнизацию у 12 (14,1%) больных.
Большинству больных выполнена экстирпация ЩЖ - 49 (57,6%) человек, ТЭ выполнена 36 (42,4%) больным. Помимо этого, хирургическое вмешательство расширялось за счет операции Крайля и фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи, выполненным 22 (25,9%) больным.
В послеоперационном периоде у больных отмечены послеоперационные осложнения. У 8 (9,4%) больных - парез гортани в связи с повреждением возвратного нерва, который у 2 (2,4%) больных он носил временный характер, а у 6 (7, %) - был стойким, с выраженной клинической картиной поперхивания и нарушения глотания. У 6 (7,1%) пациентов после операции наблюдался гипопаратиреоз.
Послеоперационный морфологический диагноз при рецидивном зобе представлен в таблице 2.
Таблица 2
Морфологические изменения в ЩЖ при рецидивном зобе
|
Гистологическая форма |
Число больных |
Процент |
|
ДТЗ |
10 |
11,8 % |
|
АИТ |
19
|
22,4 % |
|
УО ЩЖ всего: Коллоидный зоб Рецидив аденомы ЩЖ
|
36 22 14 |
42,4 % 25,9 % 16,5 % |
|
Рак щитовидной железы всего: папиллярный фолликулярный
|
8 5 3 |
9,4 % 5,9 % 3,5 % |
|
Малигнизация при АИТ |
12 |
14,1 % |
|
Итого |
85 |
100 % |
Из нее следует, что при ДТЗ рецидив наблюдался у 10 (11,8%) больных, что проявлялось гиперплазией ткани ЩЖ. Чаще всего рецидивы наблюдались при УО ЩЖ - 36 (42,4%) больных без лиц с злокачественными новообразованиями.
Узловой коллоидный зоб выявлен у 22 (25,9 %) больных, а рецидив аденомы ЩЖ - у 14 (16,5%) больных. Обращает на себя внимание то, что частота РЩЖ и АИТ мало отличались между собой: соотношение составляло 20 (23,5 %) и 19 (22,4 %) больных.
Заключение. Исходя их полученных в клинике данных, следует отметить, что оперативное лечение рецидивного зоба является самым сложным разделом эндокринной хирургии, который с одной стороны характеризует уровень самих эндокринных хирургов в регионе, а с другой - по принципу обратной связи показывает состояние проблемы: чем меньше рецидивов - тем выше качество хирургической помощи эндокринологическим больным.На рост числа рецидивных заболеваний ЩЖ, прежде всего, влияют органосохраняющие операции.
Рецензенты:
Толстокоров А.С., д.м.н., профессор кафедры хирургии факультета повышения квалификации Саратовского государственного медицинского университета, г. Саратов;
Долишний В.Н., д.м.н., профессор кафедры факультетской хирургии и онкологии Саратовского государственного медицинского университета, г. Саратов.