В настоящее время проблема заболеваний поджелудочной железы является весьма актуальной, оказывающей существенное влияние на такие демографические показатели, как заболеваемость и смертность [1, 2]. Наблюдается увеличение частоты распространенности опухолей из эндокринной системы поджелудочной железы, характеризующихся как локальным – островковым, так и диффузным поражением [5].  Инсулинома поджелудочной железы гистологически является гормонально активной аденомой, развивающейся из бета-клеток островков Лангерганса [3]. Кроме того, инсулинома является наиболее часто встречающейся опухолью среди всех опухолей APUD-системы, выявляемой в 1 случае на 100 тыс. населения и составляющей от 70 до 75% от всех апудом поджелудочной железы [7]. Этап инструментальной диагностики включает визуальные методы исследования, ни один из которых не дает стопроцентной выявляемости [4]. В связи с этим на сегодня не существует универсального критерия в топической диагностике инсулином [6]. Метод ультразвукового сканирования является первостепенным, в особенности на этапе скрининговых исследований [8].

Цель исследования

Сопоставить различные лучевые методы исследования при диагностике инсулиномы хвоста поджелудочной железы.

Материалы и методы исследования

Нами было проведено комплексное клинико-инструментальное обследование пациента М. в возрасте 52 лет, обратившегося в консультативную поликлинику клиники БГМУ. Был проведен объективный осмотр пациента. Сбор жалоб, анамнеза жизни и заболевания проводился по общепринятым методикам. Были проведены полипозиционное ультразвуковое сканирование конвексным датчиком на 3,5 МГц (MedisonAccuvix), мультиспиральная 128-срезовая рентгеновская компьютерная томография, магнитно-резонансная томография.  На основании полученных результатов было проведено оперативное лечение: мобилизация по Vautrin—Kocher инсулиномы хвоста поджелудочной железы.

Результаты

Лабораторные показатели и клинические проявления заболевания соответствовали триаде Уиппла (обморочные состояния, головокружение, появление испарины при ускорении выполнения движений, гипогликемия, развивающаяся во время этих приступов). В области хвоста поджелудочной железы лоцировалось изоэхогенное образование, размерами достигающее 10х15 мм (рис. 1).

Рис. 1. Изоэхогенное образование, структурно соотносящиеся с тканью селезенки, размерами достигающее 10х15 мм

 

При проведении исследования установлено, что в нативную фазу исследования в области хвоста поджелудочной железы в передних его отделах, выходя на контур, визуализировали изоденсивной плотности (45–55 HU) образование, размерами не превышающее 15 мм, структурно не отличимое от неизмененной ткани поджелудочной железы (рис. 2).

 

Рис. 2. При нативной КТ изоденсивной плотности (45–55 HU) образование, размерами не превышающее 15 мм, структурно не отличимое от неизмененной ткани поджелудочной железы

 

Поджелудочная железа на остальном протяжении с умеренно и неравномерно подчеркнутым перистым рельефом, структурно однородна, плотностью 45–55 HU, на уровне головки толщиной достигала до 16 мм, тела — до 17 мм, хвоста — до 15 мм и с локальным утолщением в области образования до 21 мм. Вирсунгов проток не расширен, местами обозрим. Парапанкреатическая клетчатка не изменена. По заднему контуру железа сопровождается селезеночной веной шириной до 6 мм.

В артериальную фазу накопление контрастного вещества по наружному краю до 125 HU. Со стороны паренхимы поджелудочной железы образование плотностью достигало 85–95 HU, на 20–30 единиц превышая плотность контрастированной паренхимы самой железы (рис. 3).

Рис. 3. При КТ с динамическим болюсным усилением плотность образования в артериальную фазу неравномерно повышается до 125 HU

 

В венозную фазу контрастирования краевое накопление контрастного вещества по наружному контуру образования плотностью до 125 HU (рис. 4).

Рис. 4.  При КТ в венозную фазу контрастирования краевое накопление контрастного вещества по наружному контуру образования плотностью до 125 HU

 

В паренхиматозную фазу плотность поджелудочной железы и образования равномерно выравнивается, в среднем составляя 65–75 HU (рис. 5).

Рис. 5. В паренхиматозную фазу образование в виде кольцевидного наложения

Само образование слабо визуализируется в виде кольцевидного наложения до 15 мм в диаметре. Дополнительных образований в стенках полых органов — в желудке, петлях тонкого и толстого кишечника, в желчном пузыре — не выявлено.

При магнитно-резонансной томографии поджелудочная железа в размерах не увеличена, имеет четкие перистые контуры, дольчатое строение. На уровне головки толщина достигает 15 мм, тела — 18 мм, хвоста — 16 мм, с локальным выпячиванием по переднему контуру, увеличивающим толщину поджелудочной железы здесь до 20 мм (рис. 6, рис. 7).

Рис. 6. МРТ поджелудочной железы по Т1 ВИ. Железа с неравномерно подчеркнутым рельефом, в области хвоста ограниченно утолщена

Рис. 7. МРТ поджелудочной железы по Т2 ВИ. Локальное утолщение хвоста поджелудочной железы за счет объемного образования, выходящего на контур органа в передних отделах

 

Структура железы по Т1 и Т2 взвешенным изображениями неоднородного изо-, умеренно гипоинтенсивного сигнала. Образование, выходящее на контур в области хвоста, структурно неотличимо от прилежащей паренхимы поджелудочной железы. На диффузно взвешенных изображениях (DWI, с фактором взвешенности 500 и 1000) выходящее на контур образование хвоста поджелудочной железы визуализируется самостоятельно, представлено гиперинтенсивным сигналом, размерами достигает  11х10х9 мм (рис. 8, 9).

Рис. 8. МР-изображение поджелудочной железы. Гипоинтенсивное образование в области хвоста в передних отделах входит на контур, деформируя очертания органа, дорсально достигает Вирсунгова протока

Рис. 9. Последовательно следующий аксиальный срез при МРТ-поджелудочной железы. В проекции хвоста сохраняется гипоинтенсивный очаг, в задних отделах достигающий умеренно компримирующий проток поджелудочной железы

На остальном протяжении паренхимы железы представлена гипоинтенсивным сигналом, без признаков дополнительных включений. Вирсунгов проток обозрим, до 2 мм в диаметре, в области хвоста локально расширен до 3 мм, нерезко смещен кзади. Дополнительных образований в стенках желудочно-кишечного тракта, а также в желчном пузыре не выявлено. Проведено оперативное вмешательство с частичной резекцией тела и хвоста железы (рис. 10).

Рис.10. Инсулинома хвоста поджелудочной железы – макропрепарат.

При морфологической и гистологической верификации диагноз был подтвержден

 

Заключение

Таким образом, комплексный диагностический подход является залогом быстрого и своевременного установления диагноза с топометрической визуализацией объемного образования, что в свою очередь способствует выбору и планированию тактики хирургического лечения. Характеризуя каждый метод в отдельности, следует отметить, что ультразвуковое сканирование в качестве скринингового метода диагностики полностью себя оправдывает, но при этом не позволяет провести полноценный количественный и качественный анализ образований и соответственно не может выступать как единственный самостоятельный метод диагностики. Спиральная мультидетекторная компьютерная томография с внутривенным болюсным «усилением» в настоящее время является «золотым» стандартом в диагностике инсулином поджелудочной железы, позволяет визуализировать образования размерами менее 10 мм и вполне может выступать как самостоятельная методика на этапе дооперационного планирования тактики хирургического лечения. При  магнитно-резонансной томографии, используя разные импульсные последовательности, возможно визуализировать образования поджелудочной железы размерами менее 10 мм в любом количестве и расположении. Таким образом, применение современных диагностических технологий в комплексе со знаниями клинической картины, с учетом разнообразия морфологических типов инсулином поджелудочной железы является залогом правильно, своевременно установленного диагноза, влияющим на тактику хирургического лечения и в конечном итоге способствующим скорейшему выздоровлению пациентов, страдающих этим заболеванием.     

Рецензенты:

Муфазалов Ф.Ф., д.м.н., профессор кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии, ядерной медицины и радиотерапии с курсом ИДПО ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Уфа;

Нартайлаков М.А., д.м.н., профессор кафедры общей хирургии с курсом лучевой терапии ИДПО ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Уфа.