В 10-20 % при остром панкреатите течение заболевания осложняется развитием некроза ткани поджелудочной железы (ПЖ) и парапанкреатической клетчатки [9]. Инфицирование происходит в 40-70 % случаев, причем его частота зависит от распространенности и глубины процесса [7].  Инфицированные формы панкреонекроза (ИП) диагностируют у 24 % больных на 1-й неделе заболевания, у 36 % - на 2-й, у 71 % - на 3-й и у 47 % - больных - на 4-й неделе заболевания [3]. Если большая часть пациентов с асептическим панкреонекрозом (АП) может быть вылечена консервативным способом, то при ИП необходимо удалять секвестры, скопления жидкости, дренировать ретроперитонеальную флегмону.  Наиболее спорным вопросом в лечении ИП остается выбор сроков оперативного вмешательства. Известно, что чем позднее выполнена операция, тем меньше летальных исходов [5], в то же время анализируемые сроки колеблются от одной до нескольких недель [3, 5, 8]. Снижению летальных исходов также способствует внедрение мини-инвазивных способов удаления инфицированных секвестров.

Перенесенный панкреонекроз может привести к развитию хронического панкреатита, кист и свищей поджелудочной железы, которые  требуют дополнительного лечения, как консервативного, так и хирургического.

Цель

Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения асептического и инфицированного панкреанекроза по данным Пермской краевой клинической больницы (ПККБ) за последние три года.

Материалы и методы

За последние три года во втором хирургическом отделении ПККБ находилось на лечение 148 пациентов с диагнозом острого панкреатита. Мужчин было 79 (53,4 %) человек, женщин - 69 (46,6 %). Возраст колебался от 16 до 90 лет, в среднем  составил 46,9±15,2 лет. Больные поступали в различные сроки с момента заболевания (от суток до трех месяцев), большинство - 88 (59,5 %) из других лечебных учреждений Пермского края, где 25 (16,9 %) из них были оперированы один или несколько раз, а остальные получали консервативную терапию, которая оказалась неэффективной.

При поступлении всем был проведен стандартный комплекс исследований, включающий проведение общеклинических анализов, УЗИ. Всем больным с тяжелым панкреатитом и 10 % с легким выполнено КТ брюшной полости с контрастированием. Оценку результатов КТ систематизировали при помощи интегральной шкалы Balthazar-Ranson. Тяжесть состояния пациентов определяли с помощью шкал AHACHE-2, SOFA.

Накопление, обработку и анализ материала производили с использованием стандартных пакетов прикладных компьютерных программ Excel 2003, Statistica for Windows 6.0. Изучаемые количественные признаки приближенно нормального распределения представлены в виде М±σ, где М - среднее арифметическое значение, σ - стандартное отклонение. Для определения  значимых различий в рассматриваемых группах использовали стандартные методы непараметрической статистики: определяли односторонний и двусторонний точный критерий Фишера для таблиц 2х2,  которые считали значимыми при величине ошибки р ≤ 0,05.

Результаты и их обсуждение

В результате исследований у 57 (38,5 %) пациентов был диагностирован легкий острый панкреатит, у 42 (28,4 %)  - АП, у 49 (33,1 %) - ИП.

Среди больных тяжелым острым панкреатитом алкогольный  установлен у 45 (49,5 %), билиарный - у 22 (24,2 %), алиментарной этиологии - у 15 (16,5 %), послеоперационный - у 3 (3,3 %). Закрытая травма живота послужила причиной тяжелого панкреатита у двух (2,2 %) пациентов, а у четырех причина не была установлена у 4 (4,4 %).

По данным литературы, желчнокаменная болезнь и злоупотребление алкоголем служат основными причинами развития тяжелого панкреатита [8].

Столь высокий процент пациентов с тяжелым острым панкреатитом и его осложнениями обусловлен госпитализацией в ПККБ больных из лечебных учреждений городов и районов края, у которых раннее проводимое лечение по месту жительства оказалось не эффективным или течение заболевания осложнилось развитием острой почечной недостаточностью, декомпенсацией хронической почечной недостаточности и потребовало проведения диализа.

При КТ с контрастным усилением у всех больных АП было обнаружено фокальное или диффузное увеличение поджелудочной железы (ПЖ), нечеткость ее контуров, чуть реже - очаги задержки жидкости в железе (83 %), инфильтрация парапанкреатической клетчатки (70 %), очаги задержки жидкости вне ПЖ плотностью 5-15 ед. и размерами 2-3 см: единичные (18 %), два и более (30 %).  В 31,0 % случаев АП изменения, обнаруженные при КТ, соответствовали стадии C по шкале Balthazar-Ranson, в 50,0 % - D, в 19,0 % - E.

 После проведения интенсивного консервативного лечения при повторной КТ через 7-8 суток в 55 % случаев было отмечено улучшение. В 40 %, несмотря на положительную клинико-лабораторную динамику, результаты КТ практически не изменились, а в 5 % - ухудшились. Изменения при КТ, которые соответствовали стадии D и Е по шкале Balthazar-Ranson, в сочетании с клинико-лабораторными признаками инфицирования и нарастанием интоксикации, развитием полиорганной недостаточности послужили показанием к оперативному лечению у 14 пациентов. Инфицирование АП, несмотря на интенсивное лечение, произошло в 33,3 %.

При ИП стадию С по шкале Balthazar-Ranson диагностировали в 14,3 %, D - в 18,4 %, E - в 40,8 %. У всех выявлено фокальное или диффузное увеличение ПЖ, нечеткость ее контуров, инфильтрация парапанкреатической клетчатки с наличием секвестров (84,6 %), очаги задержки жидкости в ПЖ - (66,6 %). Очаги скопления жидкости вне ПЖ плотностью 15-20 ед., размерами 5 см и более встречались чаще: единичные в 22,7 %, два и более - 29,5 %.

Из 91 пациента с панкреонекрозом 28 (30,7 %) удалось вылечить консервативно, остальные 63 были оперированы в разные сроки с момента заболевания, а 23 из них - два и более раз.

В первые 7-14 дней от начала заболевания оперировали 34 пациента (37,4 %), из них 19-ти больным операция была выполнена в центральных районных больницах и 15-ти в ПККБ. Из 19-ти пациентов, оперированных первично в районных больницах, большинству (12) пришлось выполнить репалапаротомию, причем двоим даже повторная операция была произведена в первые две недели с момента начала заболевания. Показаниями к операции послужили: 1) вклиненные конкременты БДС, билиарная гипертензия; 2) ферментативный перитонит; 3) неэффективность консервативной терапии, прогрессирование интоксикации и полиорганной недостаточности (ПОН).

Через 2 недели и более от начала заболевания оперировано 29 больных (31,9 %). Кроме того, 10 пациентам, уже первично оперированным в центральных районных больницах, в эти сроки были выполнены релапаротомии. Показаниями к хирургическому лечению при ИП считали скопление инфицированной жидкости в сальниковой сумке и парапанкреатической клетчатки с наличием свободно лежащих секвестров; флегмону забрюшинного пространства, парапанкреатической и параколической клетчатки; ферментативный перитонит с развитием множества межпетлевых абсцессов; сочетание клиники деструктивного панкреатита с нарастающей механической желтухой.

Большинство хирургов в настоящее время стремятся выполнять хирургические вмешательства при ИП в максимально поздние сроки с момента заболевания, что способствует развитию демаркации между некротизированной и здоровой тканью поджелудочной железы  и снижению послеоперационной летальности [1, 2, 4, 8].

Оперативное вмешательство заключалось в широком вскрытии сальниковой сумки, удалении секвестров ПЖ и парапанкреатической клетчатки, по возможности абдоминизации ПЖ, вскрытии и санации гнойных затеков в параколической клетчатке, осумкованных межпетлевых скоплений жидкости или абсцессов. У 20 из 54 оперированных в ПККБ (37 %) проведен сквозной трубчатый дренаж сальниковой сумки для активной ее санации. Операция была дополнена формированием бурсостомы 25 пациентам (46,3 %).

В послеоперационном периоде проводили лечение в отделении реанимации и интенсивной терапии, используя комплекс мероприятий: парентерально-энтеральное питание, антибактериальную терапию, проведение гемотрансфузии по показаниям, введение антисекреторных препаратов, НПВС, механическую очистку гнойного очага за счет проведение проточного промывания через сквозной дренаж и бурсостому.

При повторной КТ через 10-14 после проведенного хирургического лечения ИП дней количество пациентов в стадии В и Е уменьшилось на 10 %, в стадии С и Д - увеличилось на 10 %. В последующем 23 пациентам (36,5 %) были выполнены повторные операции - повторные некрсеквестрэктомии, вскрытие и дренирование забрюшинных флегмон, абсцессов сальниковой сумки, холецистэктомия, наружное дренирование желчевыводящих путей.

Послеоперационная летальность составила 16 (25,4 %) человек, 14 из них были оперированы в первые дни от начала заболевания, а еще двое -  на 19 и 21 сутки. При статистическом анализе установлено, что летальность после хирургических вмешательств по поводу ИП, выполненных в первые 7-14 дней с момента заболевания, значимо выше, чем после операций в более поздние сроки (точный критерий Фишера, р=0,002). Причинами летальных исходов послужили абдоминальный сепсис, полиорганная недостаточность, ДВС-синдром.

В течение года после операций по поводу ИП проводили динамическое наблюдение.  У 48 пациентов развился хронический панкреатит без расширения протоковой системы, не потребовавший дальнейших оперативных вмешательств. У 16 пациентов (17,6 %) исходом панкреонекроза было формирование постнекротической кисты, у 7 (7,7 %) - панкреатических свищей. Через два-три месяца у троих (3,3 %) наружный панкреатический свищ закрылся и сформировалась киста головки поджелудочной железы. У 1(1,1 %) пациента образовалась ложная аневризма селезеночной артерии, осложнившаяся внутрибрюшным кровотечением, что потребовало выполнения в экстренном порядке дистальной резекции ПЖ со спленэктомией.

По данным Cinquepalmi L. et al. (2006), кисты поджелудочной железы в исходе панкреанекроза формируются в 23 %, а качество жизни, изученное с применением короткого варианта опросника SF-36, было хорошим у 68 % пациентов, перенесших инфицированный панкреонекроз [6].  Развитие наружного панкреатического свища встречается после оперативного лечения панкреонекроза в 18 %-50 %, чаще после «открытых» операций, выполненные в поздние сроки - не ранее, чем через три недели с момента заболевания [10]. 

Заключение

Компьютерная томография с контрастированием дает косвенные признаки для дифференциальной диагностики асептического и инфицированного панкреонекроза - обширные скопления жидкости вне поджелудочной железы плотностью 15-20 ед. Инфицирование при панкреонекрозе, несмотря на интенсивное консервативное лечение, произошло у трети пациентов.  Летальность после оперативного лечения, выполненного в ранние сроки с момента заболевания, была значимо выше, чем после хирургических вмешательств, выполненных в более поздние сроки. Исходом панкреонекроза в 25,3 % было формирование постнекротических (17,6 %) кист и панкреатических свищей (7,7 %).

Рецензенты:

Палатова Л.Ф., д.м.н., профессор, профессор кафедры госпитальной хирургии БГОУ ВПО «Пермский государственный медицинский университет им. ак. Е.А. Вагнера» МЗ РФ,  г. Пермь.

Мухамадеев И.С., д.м.н., зав. отделением сосудистой хирургии и диабетической стопы Пермской краевой  клинической больницы, г. Пермь.