Травматизмвсовременномобществеимеетвыраженнуютенденцию к росту, что связано с рядом факторов, приводящих к увеличению объема стресса у населения и, как следствие, значительному уровню агрессии, который ведет к росту, в том числе и бытового травматизма. В структуре травм челюстно-лицевой области переломы нижней челюсти занимают лидирующую позицию и составляют до 80 % от всех травм данной локализации [10].Около 75% переломов нижней челюсти происходят в пределах зубного ряда и, соответственно, являются открытыми - первично инфицированными за счет высокой контаминации микрофлорой полости рта.По данным ряда авторов, в 30% случаев развиваются различные посттравматические осложнения, в том числе и воспалительного характера (нагноение костной раны, абсцессы и флегмоны околочелюстных мягких тканей и травматический остеомиелит), которые могут приводить к длительной нетрудоспособности, а иногда к инвалидизации пациентов трудоспособного возраста [3]. Одним из перспективных методов изучения проблемы снижения риска осложненного течения переломов нижней челюсти служит определение измененийлокального иммунитета полости рта и способов коррекции выявленных нарушений. Указанные предпосылки определили направление данного исследования.
Цель исследования. Изучить влияние локальной иммунокоррекциибеталейкином на саливаторные показатели врожденного и адаптивного иммунитета у пациентов с осложненными переломами нижней челюсти в процессе комплексного лечения.
Материалы и методы. На базе отделения челюстно-лицевой хирургии ГБУЗ «Областная клиническая больница №1» г. Челябинска в период с 2010 г. по 2013 г. проводилось краткосрочное, проспективное сравнительное, «простое слепое» рандимизированное исследование. 70 пациентов с осложненными переломами нижней челюсти были разделены на две группы, в зависимости от схем лечения, по принципу динамической рандомизации: группа сравнения (n=35; мужчин - 32, женщин - 3;средний возраст 30 [26;36] лет); основная группа (n=35; мужчин - 33, женщин - 2; средний возраст 26 [22;32] лет). Критерии отбора пациентов: наличие одиночного либо двойного перелома нижней челюсти с локализацией в пределах зубного ряда (ангулярный отдел, ментальный отдел, тело нижней челюсти), осложненного нагноением костной раны; возраст от 18 до 74 лет; информированное добровольное согласие на участие в исследовании. Критерии исключения из исследования: наличие тяжелой соматической патологии; онкологические заболевания; аутоиммунные заболевания; гормональные нарушения; беременность и лактация; отказ пациента от участия в исследовании. Диагноз ставился в соответствии с международной статистической классификацией болезней (МКБ-10, 1995. Код S-02.6). Иммобилизация отломков проводилась хирургическими (n=20) (металлостеосинтез с использованием титановых мини-пластин фирмы Конмет, Россия) или ортопедическими (n=50) методами (закрытая репозиция путем наложения стандартных ленточных шин Васильева, бимаксилярных проволочных шин Тигерштедта). В каждойиз 2-х групп больных быливыделены подгруппы, в зависимости от способа иммобилизации отломков: группа сравнения - n=25 с ортопедическими методами фиксации и n=10 с хирургическими; соответственно в основной группе -n=25 и n=10.Больные в группах были сопоставимы по полу, возрасту, локализации перелома и способу иммобилизации. Пациенты всех групп получали базовый комплекс лечебных мероприятий [1]. При лечении пациентов группы сравнения применялся традиционный базовый комплекс лечебных мероприятий; больным основной группы, помимо базовой терапии, местно применяли препарат «Колетекс-бета» (гель с рекомбинантным ИЛ-1β, регистрационное удостоверение № ФСР 2011/12044 от 30.09.2011г., ООО «Колетекс», Москва) по разработанной в ходе исследования схеме (заявка на изобретение № 2015141053(063194) от 29.09.2015г.).
В группу контроля (n=14) вошли клинически здоровые, с санированной полостью рта добровольцы, сопоставимые по полу и возрасту с пациентами. Для изучения показателей мукозального иммунитета полости рта, производили забор нестимулированнойсмешанной слюны на 2-е и на 10-12 сутки. В процессе исследования проводили изучение саливаторного уровня флогогенныхцитокинов (ИЛ-1β, ИЛ-8), секреторного IgA, а также функциональную активность нейтрофилов (абсолютная численность нейтрофильных гранулоцитов, функциональный резерв). Концентрацию ИЛ-1β, ИЛ-8 и sIgA в слюне пациентов с осложненными переломами нижней челюсти определяли методом иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием соответствующих реагентов «Вектор-Бест», Новосибирск. Функциональный резерв нейтрофилов (ФР) определяли как соотношение между коэффициентами интенсивности реакции НСТ-индуцированного и НСТ-спонтанного тестов, который исследовали по методу А. Н. Маянского и М. Е. Виксмана (1979) [5]. Данные, обработанные методами вариационнойстатистики, выражалив виде медианы и процентилей (М [Q1; Q2]), n -количество наблюдений в выборке. О достоверности различий судили при помощи непараметрических критериев Вилкоксона, Манна - Уитни. Данные считались статистически значимыми при p ≤ 0,05. Результаты исследования обрабатывались на ПЭВМ с использованием пакета прикладных программ «BioStat».
Результаты и обсуждение. Результаты изучения функциональных показателей нейтрофилов полости рта, флогогенных цитокинов и секреторного IgA у пациентов с осложненными переломами нижней челюсти представлены в таблице 1.
Таблица 1
Показатели ИЛ 1-β, ИЛ - 8, секреторного IgA, функционального резерва нейтрофилов слюны у пациентов с осложненными переломами нижней челюсти при различных методах фиксации отломков
|
Показатели местного имму- нитета |
Группа сравнения n = 35 |
Основная группа n = 35 |
Контроль-ная группа n=14
|
||||||
|
ортопед. лечение n=25 |
хирургическ. леч. n=10 |
ортопед. лечение n = 25 |
хирургическ. леч. n = 10 |
||||||
|
2 сут. |
10-12 сут. |
2 сут. |
10-12 сут. |
2 сутки |
10-12 сут. |
2 сут. |
10-12 сут. |
||
|
ИЛ 1-β
(пг/мл) |
422,357 [164,996;497,314] *p =0,03 |
153,25 [89,005; 231,902] # p =0,001 |
400,446 [187,5; 554,732] *p =0,002 |
136,715 [60,423;270,7948] # p =0,006 |
418,278 [172,524;454,367] *p =0,03 |
211,947 [186,161; 441,251] # p =0,04 ^ p =0,0003 |
384,458 [172,524;454,367] *p =0,002 |
237,435 [160,146; 250,067] # p =0,0001 ^ p =0,006 |
177,256 [74,13; 311,72]
|
|
ИЛ - 8
(пг/мл) |
528,735 [528,735;283,396] *p =0,05 |
269,017 [213,967; 506,459] # p =0,03 |
516,912 [379,006;642,396] *p =0,01 |
264,347 [231,098;441,3668] # p =0,001 |
516,912 [462,241; 620,197] *p =0,01 |
417,563 [377,349; 484,839] # p =0,007 ^ p =0,03 |
520,314 [407,126; 623,896] *p =0,01 |
423,572 [337,444; 461,231] # p =0,003 ^ p =0,05 |
386,166 [287,83; 538,87]
|
|
sIgA
мг/л |
62,966 [24,5615;79,321] *p =0,004 |
25,228 [16,7365;112,723] *p =0,0004 # p =0,03 |
84,768 [48,96; 148,719] |
41,36 [19,92; 80,92] *p =0,002 # p =0,02 |
81,556 [43,56; 129,32] |
64,988 [32,682; 105,865] # p =0,03 ^ p =0,0002 |
80,654 [47,679; 139,973]
|
71,56 [21,912; 140,955] # p =0,04 ^ p =0,03 |
96,899 [59,702; 211,83]
|
|
ФР, у.е. |
1,2 [1,03;1,6] *p =0,01 |
1,49 [1,19; 2,25] # p =0,03 |
1,4 [1,2;1,9] |
1,0 [1;1,2]
|
1,1 [1;1,57] *p =0,004 |
1,8 [1,2;2,3] # p =0,01 |
1,1 [0,7;1,2] *p =0,0005 |
1,5 [0,7;1,8]
|
1,6 [1,5;1,8] |
|
Лейкоциты, ×⁹/л |
18,95 [11,8;32,8] *p =0,01 |
13,8 [9,6;20,9] |
23,2[17,8;24,8] |
20,1[20,1;14,2] |
20,25 [13,1; 32,8] *p=0,002 |
17,75 [10,4; 35,9] *p=0,01 |
18[21,95; 10,45] |
10,6[8,1; 16,2] ^ p =0,005
|
13,6 [4,7; 15,6]
|
Примечание: непараметрические критерии Вилкоксона, Манна - Уитни; p≤0,05
* - статистическая значимость различий с показателями группы контроля,
# - статистическая значимость различий внутри группы до и после лечения (методы лечения соответствуют),
^ - статистическая значимость различий между группой сравнения и основной группой (сроки и методы лечения соответствуют).
Анализ полученных данных выявил, что исходно у всех пациентов было зарегистрировано значительное повышение уровня ИЛ-1β и ИЛ-8, что указывает на активацию клеточных факторов иммунитета в области костной раны и свидетельствует об объеме воспалительного процесса [8]. На это же указывает высокий показатель количества лейкоцитов в слюне у всех пациентов на 2-е сутки стационарного лечения. В динамике лечения уровень ИЛ-1β снижался как в основной группе, так и в группе сравнения, однако у пациентов, получавших локальную иммунотерапию рекомбинантным ИЛ-1β, этот показатель был выше, что может указывать на инициацию репаративных процессов в повторные сроки исследования [6]. Фактор аттракции нейтрофилов ИЛ-8 в динамике лечения восстанавливался у всех обследуемых больных. Тем не менее у больных, получавших беталейкин, были зафиксированы более высокие концентрации данного цитокина, в сравнении с показателями пациентов, пролеченных традиционно. Известно, что ИЛ-8 характеризуется тем, что синтезируется на ранней стадии воспалительного ответа, обеспечивает активацию клеток - участников воспалительного процесса. Высокий уровень хемоаттрактанта для нейтрофилов в смешанной слюне у пациентов основной группы можно расценить, как более высокий потенциал для купирования острого воспалительного процесса в местном очаге [9]. А также известно, что ведущий механизм действия беталейкина связан с усилением секреции ИЛ-8 [2], что, вероятно, связано с экзогенным его введением в локальный очаг воспаления.
Показатели секреторногоIgA в группе сравнения значительно снижались к 10-12 суткам лечения, оставаясь высокими в основной группе на фоне локальной терапии рекомбинантным ИЛ-1β. Секреторный IgA в организме выполняет несколько функций, которые направлены на поддержание иммунологического гомеостаза [7]. Установлено, что у пациентов с переломами нижней челюсти в пределах зубного ряда, осложненных нагноением костной раны, создаются условия для свободной миграции патогенов из полости рта в зону перелома и обратно, что проявляется повышением уровня микробной обсемененности, в том числе и ротовой жидкости. Данный факт способствует возникновению дисбаланса факторов резистентности [4]. Учитывая наличие гнойного процесса, связанного с полостью рта у обследуемых пациентов, то есть имеющих исходную антигенную нагрузку и низкие значения уровня секреторногоIgA смешанной слюны, можно предположить угнетение данного сегмента мукозального иммунитета, что особенно выражено у пациентов группы сравнения.
У всех пациентов на 2-е сутки лечения отмечен низкий показатель функционального резерва нейтрофилов, что, вероятно, свидетельствует об исходной гипореактивности бактерицидной системы. Отсутствие роста данного показателя на фоне традиционных схем лечения осложненных переломов нижней челюсти у больных группы сравнения может указывать на низкую способность нейтрофильных гранулоцитов отвечать на дополнительную стимуляцию усилением процессов дыхания и образования бактерицидных ферментов и, таким образом, создаются предпосылки для сохранения бактериальной флоры в зоне перелома и трансформации нагноения костной раны в травматический остеомиелит. У пациентов же основной группы отмечено повышение функционального резерва в процессе лечения, что демонстрирует адекватность резервных возможностей нейтрофилов локального очага после проведенной иммунотропной терапии беталейкином.
Выводы. Оценивая результаты исследования, можно сделать вывод о выявленном угнетении факторов резистентности локальной иммунной защиты у пациентов с осложненными переломами нижней челюсти.Локальная иммунотерапия рекомбинантным ИЛ-1β у пациентов с осложненными переломами нижней челюсти оказывает влияние на ряд показателей мукозального иммунитета и функциональную активность нейтрофилов ротовой полости, направленное на повышение потенциала протекторных факторов и создание благоприятных условий для репаративных процессов.
Рецензенты:
Васильев Ю.С., д.м.н., профессор кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава РФ, г. Челябинск;
Нуриева Н.С., д.м.н., профессор кафедры ортопедической стоматологии ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава РФ, г. Челябинск.