У пациентов с сочетанной травмой при реконструктивных операциях методами выбора анестезии являются общая ингаляционная анестезия, тотальная внутривенная анестезия и регионарная анестезия [1,3,5,6,8]. В послеоперационном периоде анальгезия проводится, как правило, с использованием центральных анальгетиков [4].
Вопрос целесообразности применения НПВП в качестве средства упреждающей анальгезии после реконструктивных операций у больных с сочетанной травмой, а также вопрос эффективности самой концепции упреждающей анальгезии в настоящее время по-прежнему остаётся открытым [7]. В доступной нам литературе мы не нашли данных о применении с этой целью у данной категории больных декскетопрофена.
Цель исследования: изучить влияние упреждающей анальгезии декскетопрофеном на динамику болевого синдрома в послеоперационном периоде в зависимости от выбранного метода анестезии.
Материалы и методы исследования: обследовано 120 пациентов обоего пола в возрасте от 18 до 65 лет, средний возраст 34 (29-45) года. Все больные в зависимости от применения упреждающей анальгезии были разделены на 2 группы по 60 человек, каждая из которых в свою очередь, была поделена на 3 подгруппы по 20 человек каждая, в зависимости от вида выбранной анестезии.
Группа 1А – ингаляционная анестезия (ИА). Для проведения ингаляционной анестезии использовали наркозно дыхательный аппарат “GE Avance” (США). Индукцию проводили с помощью дипривана, фентанила и недеполяризующего миорелаксанта рокурония бромида в рекомендуемых дозировках. Для ИА применяли севофлуран по общепринятой методике.
Группа 1Б – региональная анестезия (РА). Обезболивание проводили по методике комбинированной спино - эпидуральной анестезии (КСЭА). Для выполнения спинальной анестезии использовали бупивакаин в расчете на рост, а для продленной эпидуральной анестезии применяли ропивакаин в рекомендуемых дозировках.
Группа 1В – тотальная внутривенная анестезия (ТВВА). Применяли диприван, фентанил и недеполяризующий релаксант рокурония бромид в рекомендуемых дозировках.
Группа 2А – упреждающая анальгезия (УА) с использованием декскетопрофена в дозировке 50 мг в/в. Ингаляционную анестезию проводили по методике, аналогичной группе 1А.
Группа 2Б – упреждающая анальгезия (УА) с использованием декскетопрофена в дозировке 50 мг в/в. Регионарную анестезию проводили по методике, как в группе 1Б.
Группа 2В – упреждающая анальгезия с использованием декскетопрофена в дозировке 50 мг в/в. Тотальную внутривенную анестезию проводили по той же методике, что и в группе 1В.
Послеоперационное обезболивание проводилось по принятой в клинике методике: трамадолом по 100 мг х 3 раза в день, при необходимости добавлялся промедол по 20 мг внутримышечно.
Обследование проводилось на 4 этапах. 1-й этап - перед операцией, 2-й этап – после формирования анестезии, непосредственно после разреза кожи, 3-й этап – после перевода пациента в палату, 4-й этап – на следующий день через 24 часа после операции. Изучались бальная оценка выраженности боли по ВАШ, уровень кортизола крови с помощью иммуноэлектрохемилюминесцентного (ИЭХЛ) метода на анализаторе “Hitachi Elecsys 2010” (Германия) и показатели гемодинамики (СрАД, ЧСС) на мониторе пациента “Кардекс МАР-03” (Россия).
Статистическая обработка полученных результатов произведена с помощью параметрических и непараметрических методов статистики. Средние значения представлены в виде М±m или Me (P25 – P75). Нормальность выборки проверена с помощью стандартного отклонения от среднего значения. Достоверность различия сравниваемых значений проверена с помощью критерия Стьюдента или критерия Вилкоксона. Достоверным считали различие значений при р≤0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
При анализе выраженности боли по ВАШ было установлено, что у всех больных в 1-й и 2-й группах перед операцией имелся умеренно-выраженный болевой синдром. Средние значения в группах составляли от 1,95±0,08 до 2,35±0,1 баллов.
В 1-й группе минимальные значения баллов послеоперационной боли на 3-м этапе отмечали у пациентов в группе 1В (ТВВА) – 0,6±0,01 балла и у пациентов в группе 1Б (регионарная анестезия). В тоже время на 4-м этапе меньшие значения баллов отмечали у больных в группе 1Б – 3,75±0,15, а у больных в группе 1В – большие значения – 5,75±0,2 баллов. Вместе с тем у больных в группе 1А (ингаляционная анестезия) на 3-м этапе отмечали большие значения баллов по ВАШ – 4,45±0,2, а на 4-м этапе – бальная оценка достоверно не отличалась от значений выраженности боли у пациентов в группе 1В. Наименьшая суммарная доза аналгетиков использовалась у пациентов в группе 1Б – трамадола 4500 мг, промедола 20 мг. В группах 1А и 1В по 6000 мг и 5000 мг трамадола, 140 и 160 мг – соответственно. Таким образом, динамика послеоперационной боли после регионарной анестезии характеризовалась меньшими значениями выраженности боли и требовала меньшего применения аналгетиков.
При сравнении интенсивности боли по ВАШ на этапах исследования было установлено, что в группе 2А (ингаляционная анестезия + декскетопрофен 50 мг) на 3-м этапе выраженность боли составила 2,9±0,03 балла, а на 4-м этапе – 3,1 ±0,03. В то время, как в 1А группе 4,45±0,2 и 5,1±0,25 баллов, соответственно. Суммарная доза аналгетиков также оказалась меньше: трамадола - 4000 мг, промедола - 60 мг. Что меньше, чем в группе 1А - трамадола на 33%, промедола на 57%. (таблица 1).
Таблица 1
Суммарная доза аналгетиков в группах
Группа |
Суммарная доза трамадола, мг |
Суммарная доза промедола, мг |
1А |
6000 |
140 |
1Б |
4500 |
20 |
1В |
5000 |
160 |
2А |
4000 |
60 |
2Б |
4000 |
- |
2В |
4000 |
80 |
Следовательно, применение декскетопрофена для упреждающей аналгезии улучшило эффективность послеоперационного болеутоления у больных с ингаляционной анестезией (рис. 1).
* - результат достоверно отличается от результата в контрольной группе на данном этапе исследования
Рис. 1. Динамика боли в баллах по ВАШ у больных в группах 1А и 2А на 1, 3 и 4 этапах исследования
В группе 2Б (регионарная анестезия +декскетопрофен 50 мг) на 3-м этапе выраженность боли составила 0,3±0,01 балла, причём 18 больных не отмечали наличие боли. На 4-м этапе болевой синдром отмечался у всех больных, но выраженность боли составила 2,8±0,01 баллов. В то время, как в группе 1Б на 3-м и 4-м этапах - 1,1±0,05 и 3,75±0,15 баллов соответственно. Суммарная доза аналгетиков в группе 2Б составила трамадола - 4000 мг, что было на 12% меньше, а промедол – не назначался. Следовательно, в группе 2Б также отмечали улучшение эффективности послеоперационного обезболивания (рис. 2).
* - результат достоверно отличается от результата в контрольной группе на данном этапе исследования
Рис. 2. Динамика боли в баллах по ВАШ у больных в группах 1Б и 2Б на 1, 3 и 4 этапах исследования
В группе 2В (ТВВА+декскетопрофен 50 мг) на 3-м этапе выраженность боли составила 0,4 ±0,02 балла, причём у 8 больных болевой синдром отсутствовал. На 4-м этапе боли были у всех пациентов от 2 до 4 баллов, в среднем 2,98±0,1. В то время, как в группе 1В на 3-м этапе 0,6±0,01 баллов и на 4-м этапе – 5,75±0,2 баллов (рис. 3).
* - результат достоверно отличается от результата в контрольной группе на данном этапе исследования
Рис. 3. Динамика боли в баллах по ВАШ у больных в группах 1В и 2В на 1, 3 и 4 этапах исследования
Таким образом, на 4-м этапе отмечается существенное снижение выраженности боли. Суммарная доза аналгетиков в группе 2В составила трамадола 4000 мг, что меньше, чем в группе 1В на 20%, и промедола 80 мг, что меньше, чем в группе 1В на 50%. Следовательно, в группе 2В также отмечали улучшение эффективности послеоперационного болеутоления.
При анализе изменений уровня кортизола крови у больных в 1-й группе было выявлено, что на 2-м этапе исследования (операционного пособия) различия в уровне кортизола у пациентов вне зависимости от метода анестезии незначительны и не превышают исходных значений. В то же время после операции уровень кортизола значительно увеличивается (на 83,1%) и наиболее высокий в группе 1В (ТВВА), значительно снижается (на 72,8%) и остаётся наименьшим в группе 1Б (регионарная анестезия), а в группе 1А меняется незначительно по сравнению с исходными значениями до операции (на 14,1%).
Во 2-й группе отмечали снижение уровня кортизола начиная со 2-го этапа исследования у больных после регионарной анестезии (группа 2Б) и ингаляционной анестезии (группа 2 А), в то время, как у больных после ТВВА (группа 2В) отмечали увеличение уровня кортизола на 3-м этапе исследования, аналогично больным группы 1В.
При сравнении значений уровня кортизола крови у больных после ингаляционной анестезии в группах 1А и 2А было установлено, что в группе 2А на 2-м этапе в отличие от контрольной группы регистрировали значительное снижение уровня кортизола крови и составляло 306,1±12,9 ммоль/л, что было на 62,7% меньше, чем у больных в группе 1А, на 3-м этапе — 259,8±11,4 ммоль/л, что было на 59,6% меньше, чем в группе 1А, на 4-м этапе 408,7±15,3 ммоль/л, что было на 25,1% меньше, чем в группе 1А (рис. 4). Таким образом, добавление декскетопрофена существенно снизило уровень хирургического стресса у пациентов после ингаляционной анестезии.
* - результат достоверно отличается от результата в контрольной группе на данном этапе исследования
Рис. 4. Изменения значений кортизола крови (ммоль/л) у больных в группах 1А и 2А
У пациентов после регионарной анестезии в группе 2Б в сравнении с группой 1Б регистрировали меньшее значение кортизола крови на 2-м этапе - 295,2±11,7 ммоль/л, что было на 30,5% меньше, чем в контроле, на 3-м этапе — 107,8±5,4 ммоль/л, что было на 28,7% меньше, на 3-м этапе 172,1±8,2 ммоль/л, что было на 27,9 % меньше, чем в контроле (рис. 5).
* - результат достоверно отличается от результата в контрольной группе на данном этапе исследования
Рис. 5. Изменения значений кортизола крови (ммоль/л) у больных в группах 1Б и 2Б
У пациентов после ТВВА в группе 2В динамика уровня кортизола крови была аналогичной контрольной группе, но значения уровня кортизола были меньше на всех этапах исследования. На 2-м этапе значения кортизола составили 389,9±12,8, что было на 16,9% меньше, чем у пациентов в группе 1В, на 3-м этапе – 788,8±30,2, что было на 7,5% меньше, чем в контроле, на 4-м этапе – 509,9±24,28 ммоль/л, что было на 35,2% меньше, чем в группе 1В.
Таким образом, добавление декскетопрофена существенно снижало уровень кортизола у пациентов после всех видов анестезии, но более благоприятные изменения отмечали в группе больных после ингаляционной анестезии.
При изучении показателей гемодинамики были выявлены следующие изменения СрАД и ЧСС на этапах исследования.
У пациентов с ингаляционной анестезией (группа 1А) на 2-м этапе исследования регистрировали в сравнении с исходными значениями снижение СрАД на 14,1% и ЧСС на 3,9%, на 3-м этапе СрАД оставалось сниженным по сравнению с исходным значением, ЧСС достоверно не изменялась. В то же время на 4-м этапе отмечали увеличение по сравнению с исходными значениями СрАД на 10,3% и ЧСС на 5,2% (таблица 2).
Таблица 2
Изменения СрАД и ЧСС у больных в группах на этапах исследования
Группа больных |
Показатель |
Этапы исследования |
|||
1-й |
2-й |
3-й |
4-й |
||
1А |
СрАД |
103,1±4,9 |
88,4±4,7* |
101,5±5,2 |
113,7±3,4* |
ЧСС |
94, 2±4,6 |
90,3±6,3 |
91,2±4,2 |
99,4±2,4 |
|
1Б |
СрАД |
104,8±5,6 |
91,2±4,1* |
98,4±4,4 |
101,2±4,5 |
ЧСС |
95,6±2,3 |
82,6±3,2* |
87,4±3,2 |
85,1±2,9* |
|
1В |
СрАД |
103,9±3,2 |
97,2±4,4 |
99,1±3,3 |
109,7±3,8 |
ЧСС |
93,4±2,8 |
86,2±2,2 |
98,8±3,8 |
103,2±3,1* |
|
2А |
СрАД |
105,3±4,8 |
87,4±4,2* |
89,4±4,1* |
90,4±4,5*# |
ЧСС |
92,6±3,7 |
85,5±3,5 |
87,7±5,5 |
89,3±3,7# |
|
2Б |
СрАД |
105,5±6,1 |
90,9±5,5* |
96,3±4,6 |
98,4±4,3 |
ЧСС |
93,9±4,6 |
83,3±4,3* |
85,8±4,1 |
83,3±3,6* |
|
2В |
СрАД |
103,8±3,9 |
86,6±3,9* |
87,3±4,3*# |
93,6±4,6*# |
ЧСС |
92,1±5,3 |
85,3±3,4 |
88,7±4,1 |
88,3±4,3# |
* - показатель достоверно отличается от исходного значения (р≤0,05)
# - показатель достоверно отличается от значения в контрольной группе (р≤0,05)
У пациентов с регионарной анестезией (группа 1Б) отмечали снижение значений СрАД и ЧСС на 2-м этапе на 14,5% и 13,6% соответственно, на 3-м этапе отмечали увеличение СрАД на 7,7% и ЧСС на 6,1% в сравнении с предыдущим значением, но оставались ниже, чем исходные значения, а на 4-м СрАД приближалось к исходным значениям, а ЧСС оставалась меньше исходных значений на 10,1%.
У пациентов с ТВВА (группа 1В) на 2-м этапе регистрировали уменьшение Ср АД на 5,8%, ЧСС – на 5,3%. На 3-м этапе СрАД приближалось к исходного значения, ЧСС превышала исходные значения на 6,3%, а на 4-м этапе СрАД превышало исходный показатель на 7,4%, а ЧСС – на 10,7%.
Таким образом, у больных после ТВВА отмечали признаки повышения симпатической активности в виде увеличения СрАД и ЧСС в сравнении с исходными значениями. У больных после ингаляционной анестезии отмечали умеренное повышение симпатической активности после пробуждения, которая сохранялась к 4-му этапу исследования, а у пациентов с регионарной анестезией регистрировали снижение симпатической активности уже во время операции и эта тенденция сохранялась до 4-го этапа исследования.
У пациентов в группе 2А отмечали снижение СрАД на 2-м этапе на 17,1%, на 3-м этапе – на 16,7%, на 4-м этапе – на 14,2% от исходных значений. ЧСС на этапах исследования практически не изменялась. В то время, как, в контрольной группе на 4-м этапе отмечали увеличение СрАД на 10,3%, таким образом, на 4-м этапе исследование регистрировали различие в цифрах СрАД между группами на 20,6%, а по ЧСС – на 10,1%.
У пациентов в группе 2Б отмечали снижение СрАД и ЧСС на всех этапах исследования: СрАД на 2-м этапе на 13,8%, на 3-м этапе – на 8,5%, на 4-м этапе – на 5,7% от исходного значения, ЧСС на 2-м этапе - на 11,3%, на 3-м этапе – на 9,5%, на 4-м этапе – на 10,7%. Указанные изменения достоверно не отличались от изменений в контроле (группа 1Б).
У пациентов в группе 2В значения СрАД и ЧСС были меньше, чем исходные значения на 2-м этапе – на 6,7% и 7,5%, на 3-м этапе – на 5,8% и 4,3%, на 4-м этапе – на 9,6% и 4,5%, соответственно. В то время, как в группе 1В на 3-м этапе исследования значения ЧСС и СрАД достоверно не отличались от исходных, а на 4-м этапе были выше таковых СрАД на 7,4% и ЧСС – на 10,7%. В результате на 4-м этапе исследования различия в значениях СрАД и ЧСС между группами 1В и 2В составили 17,6% и 11,1%, соответственно.
Таким образом, применение упреждающей анальгезии декскетопрофеном у пациентов после ингаляционной анестезии на 4-м этапе исследования сопровождается существенным различием СрАД на 17,6% и ЧСС на 11,1%, а после внутривенной анестезии на 20,6% и 10,1%, соответственно. Данный факт свидетельствует об уменьшении симпатической активности у больных после упреждающей анальгезии.
Выводы:
1. У всех больных после использования декскетопрофена в дозе 50 мг независимо от применённого вида анестезии регистрировались более благоприятная динамика выраженности боли, уровня кортизола крови, СрАД и ЧСС в ближайшем послеоперационном периоде.
2. У больных с упреждающей анальгезией декскетопфеном после общей (ингаляционной или внутривенной) анестезии регистрировали в большей степени снижение интенсивности боли, потребности в анальгетиках, уровне кортизола крови, СрАД и ЧСС в сравнении с контрольными группами, чем у пациентов после регионарной анестезии.
Рецензенты:
Бояринов Г.А., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой “Анестезиологии и Реаниматологии ФПКВ”, ГБОУ ВПО "Нижегородская государственная медицинская академия" МЗ РФ, г. Нижний Новгород;
Загреков В.И., д.м.н., заведующий отделением анестезиологии-реанимации, ведущий научный сотрудник, ФГБУ «Приволжский федеральный медицинский исследовательский центр» Минздрава России, г. Нижний Новгород.