Ранние изменения функционального состояния почек, предшествующие повышению уровня креатинина сыворотки крови, их распространенность и взаимосвязь с тяжестью клинической симптоматики у больных с ХСН в настоящее время изучены недостаточно; унифицированные и доступные для клинической практики методы, позволяющие выявлять легкие и умеренные нарушения функции канальцев почек при ХСН, неразработаны.
Цель исследования - выявление нарушений натрийуретической и осморегулирующей функций почек при хронической сердечной недостаточности.
Задачи исследования:
1. Определить лабораторные показатели состояния натрийуретической и осморегулирующей функций почек у больных с хронической сердечной недостаточностью.
2. Сопоставить лабораторные показатели и расчетные показатели парциальных функций почек с тяжестью ХСН.
Материал и методы исследования
Обследовано 88 пациентов в возрасте от 40 до 65 лет, страдающих ишемической болезнью сердца (ИБС). Из них 16 обследуемых без ХСН составили группу сравнения и 72 человека были с различными стадиями ХСН: СН I - 39 человек, СН IIА - 18 человек, СН II Б-III - 15 человек (классификация ХСН ОССН, 2002). Контрольную группу составили 15 практически здоровых лиц.
В исследование не включались люди, страдающие обменными и воспалительными нефропатиями, пациенты с артериальной гипертонией.
Всем обследуемым проведено общеклиническое обследование, включающее сбор анамнеза и оценку объективных данных, лабораторные исследования (общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови сопределением уровня общего холестерина и ß-липопротеидов, билирубина, глюкозы, мочевины и креатинина), электрокардиографию, рентгенологическое исследование легких, ультразвуковое исследование сердца на эхокардиографе «ACUSON 128 XP/10m» (США). Для оценки тяжести заболевания была использована шкала оценки клинического состояния В.Ю. Мареева (2000г). Для определения функционального класса (ФК) ХСН и толерантности больных к выполнению физических нагрузок использован тест с шестиминутной ходьбой (ОССН, 2002).
Для оценки состояния натрийуретической и осморегулирующей функции почек использовали классические подходы с определением концентрации натрия сыворотки крови и мочи, осмоляльности сыворотки крови и мочи, с расчетом осмотического концентрационного индекса, клиренса осмотически активных веществ и свободной воды, почечного клиренса натрия, экскреции натрия, общей реабсорбции натрия в дистальном отделе нефрона.
Определение содержания натрия в сыворотке крови и моче проводилось методом селективной ионометрии на анализаторе EasyLyte Na/K, MEDICA. Определение осмоляльности крови и мочи проводили по понижению точки замерзания на осмометре OSMOMAT «Conotec»030.Всем обследуемым была выполнена проба Зимницкого.
Статистическая обработка данных проведена на персональномкомпьютере с помощью программы «Statistica 6.0» (Statsoft.Inc, 2001).
Результаты исследования и их обсуждение
При эхокардиографическом исследовании у 71,3% больных с умеренно выраженной ХСН наблюдалось снижение фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) по сравнению с контрольной группой (53,9±0,6% и 62,4±1,1% соответственно). В группе с тяжелой ХСН отмечалось значительное снижение ФВ ЛЖ (в среднем 37,3±0,9%).
Результаты теста с шестиминутной ходьбой отражены в таблице 1.
Таблица 1
Результаты теста с шестиминутной ходьбой (ОССН, 2002).
Стадия ХСН |
СН 0 |
СН I |
СН II А |
СН II Б |
Количество пройденных метров |
510,27±62,14 |
420,53±45,15 |
365,05±93,12 |
230,75±87,63 |
ФК ХСН |
I ФК |
II ФК |
III ФК |
IV ФК |
Количество пройденных метров |
464,54±48,22 |
394,34±45,97 |
299,64±83,52 |
153,02±54,27 |
При всех стадиях ХСН по результатам пробы Зимницкого выявлена никтурия, снижение относительной плотности мочи.
На основании полученных лабораторных данных проведён расчет парциальных функций почек по общепринятым формулам[5]. Для оценки водовыделительной и осморегулирующей функций почек были использованы следующие параметры:
V - минутный диурез, мл/мин;
Рosm - осмоляльность плазмы крови, мосм/кг Н2О;
Uosm - осмоляльность мочи, мосм/кг Н2О;
Uosm/ Рosm (UРosm) - концентрационный индекс осмотических веществ;
Сosm - клиренс осмотически активных веществ, мл/мин (Сosm= Uosm х V/ Рosm);
Сн2о -клиренс осмотически свободной воды, мл/мин (Сн2о= Сosm-V).
На основе определения в сыворотке крови и моче концентраций натрия рассчитывались следующие функциональные параметры:
Р Na - концентрация натрия в сыворотке крови, моль/л;
U Na - концентрация натрия в пробе мочи, моль/л;
С Na -почечный клиренс натрия, мл/мин (С Na= U Na х V / Р Na).
Сопоставление показателей натрийуретической и осморегулирующей функций почек между группой практически здоровых людей и группами больных, выделенных по тяжести ХСН приведено в таблице 2.
Таблица 2
Показатели натрийуретической и осморегулирующей функций почек
|
Контрольная группа |
СН 0 |
СН I |
СН II A |
СН II А-III |
V |
0,97±0,15 |
0,74±0,09 |
0,9±0,12 |
0,98±0,2 |
0,67±0,09 |
Рosm |
295,89±3,12 |
297,85±1,36 |
296,576±2,01 |
302,733±2,75 |
303,2±2,9 |
Uosm |
635,44±66,07 |
*874,86±38,39 |
784,771±39,23 |
*887,647±44,22 |
745,46±58,49 |
UРosm |
2,15±0,43 |
3,0±0,37 |
2,82±0,52 |
2,74±0,46 |
2,56±0,52 |
Сosm |
1,5±0,34 |
1,64±0,28 |
1,69±0,19 |
2,66±0,6 |
1,58±0,34 |
Сн2о |
0,80±0,17 |
-1,05±0,18 |
-0,92±0,15 |
-1,67±0,38 |
-1,01±0,26 |
Р Na |
143,8±1,64 |
144,83±3,97 |
147,31±3,49 |
146,58±2,33 |
145,91±3,48 |
U Na |
123,39±89,22 |
123,9±15,25 |
128,89±72,73 |
143,43±55,97 |
160,21±38,97 |
С Na |
0,83±0,9 |
0,52±0,45 |
0,75±0,42 |
0,81±0,74 |
0,87±0,36 |
Примечание: различия достоверные по сравнению с контрольной группой: * - р<0,05.
Уже у пациентов с ХСН I стадии нарушается способность почек выводить солевую нагрузку. Повышается реабсорбция натрия в дистальном отделе нефрона, снижается экскретируемая фракции натрия, снижается клиренс осмотически свободной воды. При ХСН IIA стадии по сравнению с контрольной группой отмечается увеличение осмоляльности сыворотки крови. По мере прогрессирования ХСН снижается осмоляльность мочи, индекс осмотического концентрирования и осмолярный клиренс, а клиренс осмотически свободной воды сдвигается в положительную сторону. Выявлено достоверное (р <0,05) снижение клиренса осмотически свободной воды у больных ХСН II А стадии по сравнению с больными ХСН I стадии.Полученные данные свидетельствуют о нарушении способности почек к осмотическому концентрированию мочи.
Кроме того, существует положительная корреляционная зависимость между возрастом и осмоляльностью крови, коэффициент корреляции 0,50 (р<0,05) и между диурезом и клиренсом осмотически свободной воды, коэффициент корреляции 0,48 (р<0,05).
Изменения выведения почками осмотически активных веществ, натрия и воды при ХСН, вероятно связаны с активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и повышенной секрецией антидиуретического гормона (АДГ). При ХСН развивается гиповолемия вследствие задержки жидкости в тканях, для восстановления объема циркулирующей крови усиливается выработка альдостерона и АДГ. К усилению выработки АДГ, кроме того, приводит и увеличение осмоляльности крови при ХСН. Снижение осмоляльности мочи при тяжелой сердечной недостаточности обусловлено, очевидно, повышенной реабсобцией натрия, регулируемой альдостероном. Это подтверждается снижением экскретируемой фракции натрия с мочой и снижением клиренса осмотически активных веществ.
Выводы
Определены лабораторные маркеры состояния натрийуретической и осморегулирующей функции почек у больных с ХСН. Установлено, что дисфункция почек выявляется уже у пациентов с ХСН I стадии, не имеющих явных признаков задержки жидкости в организме и нарастает по мере прогрессирования ХСН. При этом изменения функционального состояния канальцев почек предшествуют клиническим проявлениям ХСН и изменениям фракции выброса левого желудочка. Полученные данные необходимо учитывать для своевременного назначения нефропротективной терапии.
Рецензенты:
Фролов Б.А., д.м.н., профессор, Заведующий кафедрой ГБОУ ВПО «Оренбургский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра патологической физиологии, г. Оренбург;
Кузьмин О.Б., д.м.н., профессор, Заведующий кафедрой, ГБОУ ВПО «Оренбургский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра фармакологии, г. Оренбург.