В настоящее время среди наиболее часто встречающихся причин насильственной смерти одно из ведущих мест занимают отравления различными  химическими веществами, в том числе газообразными [7,8]. Отравления чаще всего возникают внезапно, развиваются очень быстро и в случае промедления в оказании медицинской помощи приводит к летальному исходу [3]. Особую озабоченность вызывает значительный рост числа погибших от острых отравлений в последние годы [1], при этом, по данным ряда авторов, из них до 98% умирают вне стационара [4].

В судебно-медицинской практике часто встречаются отравления газообразными токсикантами, в частности бытовым газом. Характерные свойства  компонентов бытового газа  являются причиной  их использования с целью достижения наркотического эффекта [6,12].

Судебно-медицинская диагностика острых смертельных отравлений, особенно газообразными веществами всегда представляла большие трудности [2]. Газообразные вещества летучи и очень плохо определяются в биологических средах и тканях, большинство из них является функциональными ядами и не имеет характерных морфологических признаков отравления.  Все это в полной мере относится и к компонентам бытового газа [11].

В последнее время появились работы, связанные с использованием современных судебно-химических, морфологических (гистологических, гистохимических, гистоэнзимологических) методик [5,9,10]  в судебно-медицинской диагностике отравлений.  в практической деятельности судебно-медицинского эксперта чаще всего выполняются лишь рутинные гистологические и судебно-химические исследования. Все вышеуказанное приводит к тому, что диагноз отравления бытовым газом при судебно-медицинском исследовании трупа чаще всего устанавливается фактически на основании очевидных анамнестических данных с учетом обнаруживаемых  общетоксических проявлений.

Целью настоящего исследования явилось изучение экспертного материала для выявления эпидемиологических особенностей, характерных морфологических признаков острых смертельных отравлений бытовым газом, определение возможностей использования современных методик судебно-химического и морфологического исследований для диагностики данного вида токсических повреждений. 

Материал и методы

При выполнении данной работы проведен анализ 28 случаев острых смертельных отравлений бытовым газом, по поводу которых проводились судебно-медицинские исследования трупа в Оренбургском областном Бюро СМЭ и Санкт-Петербургском ГБУЗ «Бюро СМЭ» в период с 2005 по 2011 г.г.

Изучение актов судебно-медицинского исследования трупа при отравлении бытовым газом проводилось с помощью специальных карт, в которых отмечались дата и время обнаружения трупа, сезон, месяц, и день недели происшествия, место обнаружения трупа дата и время судебно-медицинского исследования, пол, возраст пострадавших,  морфологические изменения (макро- и микроскопические), методики лабораторных исследований, использование судебно-химического исследования с указанием объектов исследования и его результаты.  В случае наступления смерти в стационаре  были изучены истории болезни погибших с помощью разработанных карт в которых указывались дата и время поступления стационар, день недели, обстоятельства происшедшего, пол, возраст, жалобы пострадавших, объективные клинические симптомы, результаты лабораторных исследований, проведенное лечение, срок пребывания в стационаре, посмертный диагноз.

Исходя из задач исследования с учетом характера и объема цифровых данных, статистическую обработку материала проводили с использованием методов параметрической статистики.

Результаты исследования

При выполнении данной работы проведен анализ 28 случаев острых смертельных отравлений бытовым газом, по поводу которых проводились судебно-медицинские исследования трупа в Оренбургском областном Бюро СМЭ и Санкт-Петербургском ГБУЗ «Бюро СМЭ» в период с 2005 по 2011 г.г. 

Среди пострадавших было 24 мужчины (85,71%) и 4 (14,28%)женщины.

При выяснении обстоятельств происшедшего было установлено, что в 4 (14,28%) случаях отравление произошло при попытке суицида и в остальных 24 случаях (85,71%)- при вдыхании газа из баллончиков с целью достижения наркотического эффекта.  При этом ни одного случая смертельного отравления бытовым газом при обстоятельствах несчастного случая на производстве или в быту не отмечено.

При суицидальных отравлениях бытовым газом 3 погибших были женского пола и 1 - мужского. Во всех случаях трупы лиц, погибших отравления бытовым газом были обнаружены в квартире в вечернее время. При этом возраст всех пострадавших был 30-39 лет. ри отравлениях, произошедших при вдыхании газа  с целью достижения наркотического эффекта 2 случая отравления (8,3 %) произошли в квартире, оставшиеся 22 (91,7%) - в подъездах, подсобных помещениях, на улице.

Также как и при несмертельных отравлениях в результате использования бытового газа с целью достижения наркотического эффекта, абсолютное число пострадавших были обнаружены в вечернее и ночное время с 19 до 5 часов утра. Зависимости  возникновения данного вида отравлений от сезона не выявлено.

Распределение по дням недели было следующим: вторник и четверг по 1 случаю (4,2 %) соответственно; пятница - 13 случаев  (54,2%); суббота - 10 случаев (41,7%).

При использовании газа с целью получения состояния токсического опьянения  погибшие по возрастным группам распределились следующим образом: 10-19 лет  - 20 случаев (83,3%); 20-29 лет - 3 случая (12,5%); 30-39 лет - 1 случай  (4,2 %). Эти результаты полностью подтверждают литературные данные [4, 6, 7, 12] о том, что в настоящее решение проблема токсикомании среди подростков является общегосударственной задачей, требующей для ее решения значительных усилий как со стороны правоохранительных органов, так и со стороны медицинского и педагогического сообщества. По сведениям, полученным от свидетелей и родственников погибших, было установлено, что примерно у 50% из них смерть наступила  уже после первого использования бытового газа в качестве источника наркотического опьянения. Вероятнее всего это связано с желанием подростков достигнуть как можно более глубокого наркотического опьянения и невозможностью дозировать используемые вещества

В 5  случаях отравления (20,8 %) при рассматриваемых нами обстоятельствах, смерть наступила в лечебных учреждениях  после оказания медицинской помощи. Состояние всех погибших при поступлении в стационар оценивалось как крайне тяжелое. Все пострадавшие госпитализировались в реанимационное отделение.  У одного пострадавшего  основной симптомокомплекс определялся наличием отека легких. В 4 случаях на первое место выступали нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы - нарушения сердечного ритма , на ЭКГ признаки ишемии, нарушении функции левого желудочка.  У 2 пострадавших отмечались явления кардиогенного шока. Смерть 3 человек (60%)  наступила в первые 12 часов пребывания в стационаре, 2  (40%) - на вторые сутки нахождения в лечебном учреждении.

Остальные погибшие подростки 19 человек (79,2%) - были обнаружены непосредственно на месте употребления токсикантов. 

Анамнестические сведения выяснялись в 100% случаев со слов свидетелей.

При наружном исследовании трупов видимые повреждения отсутствуют, разлитые красно-фиолетовые трупные пятна, видимые повреждения отсутствуют. При внутреннем исследовании  во всех случаях обнаружено жидкое состояние крови, в 22 случаях (91,7%) венозное полнокровие внутренних органов. В 25 случаях (89,3%) выявлены признаки отека головного мозга  - извилины уплощены, сужены, граница серого и белого вещества нечеткие, с поверхности разрезов стекает прозрачная  бесцветная жидкость. Сосудистые сплетения полнокровные, мягкие.  Оболочки мозга с расширенными полнокровными сосудами.  Легкие расправлены, занимают всю плевральную полость. В 23 случаях (82,1%) отмечаются участки подплеврального вздутия  (в виде «булыжной мостовой») больше в верхних отделах легких.  По диафрагмальной поверхности в 20 случаях (71,4%) определяются темно-красные очаговые 0,1х0,2 см в диметре, местами сливающиеся кровоизлияния. Ткань легких  полнокровная, отечная, с поверхности разрезов стекает темно-красная жидкость (70,2%). В 4 случаях (14,2%). Отмечалась неравномерность кровенаполнения ткани легкого. При исследовании сердечно-сосудистой системы в 26 случаях (92,8%) обнаружены темно-красные пятнистые кровоизлияния под эпикардом. В полостях сердца во всех случаях определяется умеренное количество темно-красных блестящих подвижных эластичных сгустков. Мышца сердца в 27 случаях (99%) неравномерного кровенаполнения, пятнистая,  Резкое сужение коронарных сосудов отмечалось в 25 случаях (89,3%).  Неравномерность кровенаполнения почек отмечалась в 24 случаях (88%) - определялось выраженное полнокровие субкапсулярных отделов, глубоких слоев мозгового вещества и участки просветления в остальных отделах. Рисунок ткани печени сохранен неравномерность кровенаполнения также отмечается в 24 случаях.

Судебно-медицинский диагноз устанавливался во всех случаях с учетом анамнестических данных, результатов исследования трупа, результатов лабораторных исследований: судебно-гистологических и судебно-химических.

При судебно-гистологическом исследовании кусочков внутренних органов от трупов лиц, погибших от отравления бытовым газом обнаруживались микроскопические признаки вышеописанных изменений: отек и набухание головного мозга, резкое полнокровие сосудов головного мозга, с разволокнением стенок сосудов, диапедезом эритроцитов в периваскулярные пространства, расширение периваскулярных и перицеллюлярных пространств. Спазм артерий и артериол, неравномерность кровенаполнения, распространенный отек стромы, явления отека кардиомиоцитов. Распространенные эритростазы и сладж эритроцитов в сосудах, диффузное полнокровие капиллярно-венозного русла с гемодинамическими нарушениями. Очаговая эмфизема, альвеолярный отек легких.

Судебно-химическое исследование крови и мочи проводилось в 20 случаях  (71,4%). Исследования внутренних органов  -печени, почек, головного мозга - проводилось в 4 случаях.  Материал в абсолютном большинстве случаев - 25  транспортировался при обычной комнатной температуре  и лишь в 4 случаях -  в условиях холодильника (4 градуса).

При исследовании методом газожидкостной хроматографии стандартными методиками  в 8 случаях (28,6%). были обнаружены компоненты бытового газа - пропан и бутан. В остальных случаях результат был отрицательным.  Гистохимические, гистоэнзимологические методики исследования не использовались ни в одном случае. Количественное судебно-химическое исследование не применялось.

Заключение

Таким образом,  результаты исследования показали,  что для установления судебно-медицинского диагноза при исследовании трупа по поводу отравления бытовым газом необходимо оценивать комплекс макро и микроскопических изменений, имеющихся у пострадавшего.  Для этого необходимо использовать не только рутинные гистологические методики, но и  гистохимические и гистоэнзимологические методы исследования [10], позволяющие выявить  морфофункциональные изменения внутренних органов при отравлениях бытовым газом

Проведенные ранее исследования [6,9] показали возможность не только качественного, но и количественного определения компонентов газовой смеси в тканях экспериментальных  животных в течении длительного времени (более 14 суток) при условии хранения при температуре  не выше 4°С Выполнение данных рекомендаций сделает установление судебно-медицинского диагноза отравления бытовым газом более объективным и достоверным.

Рецензенты:

Железнов Л.М., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой анатомии человека ГБОУ ВПО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Оренбург;

Полякова В.С., д.м.н., профессор, заведующая кафедрой патологической анатомии ГБОУ ВПО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Оренбург.