Актуальность проблемы

Острой печёночной недостаточности (ОПечН) в неотложной хирургии уделяется довольно активное внимание [1,2,6,7,8].

Однако у пациентов с острой хирургической патологией органов брюшной полости ОПечН остаётся грозным осложнением и летальность при этом достигает 90% [6,11].

В то же время не редкостью является запоздалая диагностика ОПечН по разным причинам, в частности, из-за отсутствия ярких маркеров доклинической фазы, выраженности доминирующих симптомов непосредственно острой хирургической патологии органов брюшной полости [9].

Следовательно, проблема своевременной диагностики и адекватной терапии ОПечН остаётся актуальной.

Цель исследования

Выявить возможности диагностики острой печёночной недостаточности и изучить особенности её течения у больных с осложнёнными острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости для проведения своевременной адекватной терапии.

Материалы исследования

Исследовано 620 больных - 401 мужчины и 219 женщин от 18 до 70 лет (средний возраст 44,18±26,19 года) с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, осложненными перитонитом, находившихся на лечении в отделениях реанимации и интенсивной терапии городских больниц №№ 9, 15 и Мариинской больницы г. Санкт-Петербурга, а также использованы материалы Санкт-Петербургской городской выездной реанимационно-трансфузиологической бригады, осуществлявшей экстракорпоральную детоксикацию в стационарах города.

У всех больных наблюдалось тяжелое течение основного острого хирургического заболевания, осложнившегося перитонитом, синдромом системного воспалительного ответа и органной дисфункцией.

Декомпенсированная острая печёночная недостаточность установлена у 355 (57,3%) пациентов, субкомпенсированная - у 265 (42,7%).

Методы исследования

Всем пациентам в динамике проводили комплекс клинико-лабораторных методов исследований. Изучались клинические, биохимические показатели крови и мочи, газовый состав крови, кислотно-основное состояние, данные ЭКГ и другие параметры по стандартным методикам. Также проводили пульсоксиметрию и мониторирование основных функций жизнедеятельности.

Для лабораторной оценки интоксикации использовали лейкоцитарный индекс интоксикации (Я.Я. Кальф-Калиф, 1941) и исследование концентрации «молекул средней массы» (МСМ), которую определяли по методике Н.И. Габриэлян и др. [4] при длинах волн 254 и 280 нм. В норме МСМ составляют 0,24±0,03 усл.ед.

Методы статистического анализа

Статистическую обработку данных проводили с использованием программных средств пакета STATISTICA v 6.0. Учитывая, что большинство полученных данных не соответствовали закону нормального распределения, все результаты представлены в виде медианы, 25 и 75 перцентилей [10].

Полученные данные были подвергнуты компьютерной статистической обработке с использованием параметрических и непараметрических критериев (U-тест Манна-Уитни и критерий Вилкоксона), вариационной статистики регрессивного и корреляционного анализа достоверности различий [5].

Определялись следующие статистические показатели:

(Х) М - средняя арифметическая величина;

m - средняя ошибка средней арифметической величины;

Sх (b) - средняя квадратическая (стандартная) ошибка средней арифметической величины;

Р - коэффициент достоверности различий.

При Р < 0,05 результаты исследований считались достоверными.

Зависимость между двумя рядами наблюдений выявляли вычислением коэффициента корреляции [5,10].

Для обработки данных в работе были использованы следующие информационные инструменты:

1. Программа «Katarsis» - компьютерная история болезни, для формирования базы данных (Кафедра анестезиологии, реаниматологии и неотложной педиатрии СПбГПМА).

2. Программа «Statistica 5.0» - многофункциональный пакет статистических и графических средств обработки данных в среде Windows (фирма StatsoftInc, США).

3. Программа «Microsoft-Office 2007».

4. Программы обработки графики «AdobePhotoShop 5.0».

Обработка данных производилась на компьютере IBM-PC «Pentium III 800». 

Результаты исследования и их обсуждение

Острая декомпенсированная печёночная недостаточность регистрировалась при наличии у больных увеличения печени на 2,8±0,7 см, нарастания в крови билирубина, показателей активности цитолиза гепатоцитов.

Нарушения при острой печеночной недостаточности на 3 день от начала органной дисфункции представлены в таблице 1.

                                                                                                      Таблица 1

Нарушения гомеостаза при острой печёночной недостаточности

Показатели красной крови у этих больных характеризовались более выраженной тенденцией к гипохромной анемии (достоверное снижение концентрации гемоглобина при значениях гематокрита и количества эритроцитов на уровне нижней границы нормы), тромбоцитопенией и гипокоагуляцией.

Средняя концентрация билирубина при ОПечН была высокой:
75,87±7,56 мкмоль/л с широкими колебаниями от 7,50 до 307,02 мкмоль/л.

Это связано с тем, что у хирургических больных ОПечН полиморфна: от воспалительно-инфекционных причин, при которых гипербилирубинемия является одним из наиболее поздних биохимических признаков, до механической желтухи, при которой она является одним из наиболее ранних маркеров патологического процесса.

Активность ферментов АлАТ и АсАТ была очень высокая: 162,3±9,9 и 146,7±12,4 мкмоль/л. Это связано, по-видимому, с нарушением целостности гепатоцита, повышением проницаемости мембран, гипоксическими нарушениями в гепатоците, что характерно для ОПечН.

Концентрации МСМ на ранних стадиях ОПечН у больных были достоверно и весьма существенно повышены. Причем показатель МСМ280 уже на ранних стадиях формирования печеночной недостаточности достигал критических значений, требующих немедленной коррекции, в том числе с применением экстракорпоральных трансфузиологических операций.

У пациентов отмечалось снижение общего белка крови, что говорило о тяжёлой эндотоксемии с нарушением проницаемости эндотелия сосудов с переходом в интерстиций не только жидкости, но и белка и требовало соответствующей коррекции [3]. Средние значения КОС (кроме рН) в таблице не представлены, при ОПечН они достоверно не отличались от нормы.

Время свертывания крови было достоверно укорочено. Концентрация фибриногена была несколько повышена, отмечалось значительное уменьшение количества тромбоцитов (до 68,2±16,64).

Также была повышена фенилаланиновая активность, и несколько снижена ретракция кровяного сгустка - показатель функциональной активности тромбоцитов. Снижение показателя протромбинового индекса указывало на подавление функции печени [3]. Другие показатели коагулограммы у больных ОПечН в ранние сроки достоверно не изменялись.

Таким образом, при острых хирургических заболеваниях с развивающейся ОПечН, кроме гипербилирубинемии и высокой активности показателей цитолиза гепатоцитов АлАТ и АсАТ, имеет место умеренная гипохромная анемия, значительная тромбоцитопения (по-видимому, за счет токсического воздействия эндотоксинов на мембраны тромбоцитов с возрастанием их агрегационной активности при гнойно-воспалительном процессе и уменьшения общего числа при кровопотере) и явления гипокоагуляции в сочетании с системной воспалительной реакцией.

При этом на фоне декомпенсированной ОПечН имеет место субкомпенсированная почечная недостаточность. Полученные данные говорят о необходимости проведения срочной детоксикационной, инфузионной терапии, а также экстракорпоральной гемокоррекции (плазмаферез в режиме плазмообмена).

Гемотрансфузионная терапия не исключается и должна быть направлена на стабилизацию гемостаза, коррекцию гипокоагуляции, анемии, при проведении плазмообмена - возмещение донорской плазмой. Все вопросы трансфузионной терапии каждом случае необходимо решать индивидуально.

Выводы:

1.        При осложнённых острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости на фоне синдрома системной воспалительной реакции и органных дисфункций среди 620 больных, декомпенсированная острая печёночная недостаточность на третьи сутки заболевания была у 57,3% и субкомпенсированная - у 42,7%.

2.        При декомпенсированной острой печёночной недостаточности активность ферментов цитолиза гепатоцитов АлАТ и АсАТ значительно повышается, а показатели эндогенной интоксикации достигают критических значений, гипербилирубинемия нарастает и является маркером механической желтухи, наблюдается умеренная гипохромная анемия и значительная тромбоцитопения.

3.        Инфузионно-трансфузионная терапия, экстракорпоральная детоксикация и гемокоррекция имеют неотложные патогенетические показания.

Воинов В.А., д.м.н., профессор, зав. отделом гравитационной хирургии крови клиники пульмонологии ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова МЗ РФ, г.Санкт-Петербург;

Данильченко В.В., д.м.н.,  профессор, руководитель научно-организационного отдела Российского НИИ гематологии и трансфузиологии, г.Санкт-Петербург.